Rabu, 21 Maret 2012

POLI SYARAF


DENGAN DIAGNOSA VERTIGO DI POLI SYARAF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MATARAM

I.                   PENGKAJIAN

1.      Identitas Klien
Nama                           : Ny “ M “
Umur                           : 45 Tahun
Agama                         : Islam
Suku /bangsa               : Sasak / Indonesia
Pekerjaan                     : Wiraswasta
Alamat                                    : Gerung
Identitas penanggung jawab
Nama                           : Tn “ A “
Umur                           : 27 tahun
Pekerjaan                     : Swasta
Alamat                                    : Gerung
Hubungan dengan klien          : Menantu
2.      Riwayat Kesehatan
a.       Keluhan utama
Sakit kepala, badan lemah, tidak ada nafsu makan.
b.      Keluhan saat di kaji
Sakit kepela dari leher, tidak ada nafsu makan, susah tidur pada malam hari.
c.       Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan nyeri ,sakit kepala dari leher sampai kepala sejak 2 bulan yang lalu, klien mengatakan pernah berobat ke Puskesmas dan di berikan obat minum tetapi sakit kepala yang di deritanya tidak bisa sembuh.
d.      Riwayat penyakit terdahulu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyekit yang berat yang menyebabkan klien di rawat di rumah sakit. Klien pernah menderita sakit mata, sakit telinga tetapi dengan berobat ke Puskesmas penyakitnya tersebut sembuh.
e.       Riwayat penyekit keluarga
Klien mengatakan anggota keluarganya yaitu bapaknya menderita tekanan darah tinggi, suaminya pernah di operasi karena kanker dan anggota keluarga yang lain tidak ada  yang mendeita penyakit seperti yang di derita klien dan tidak ada yang menderita penyakit menular maupun penyakit berat lainnya.
3.      Kebutuhan Bio – Psiko – soial – spiritual
a.       Kebutuhan biologis
1). Pola respirasi
klien mengatakan sebelum dan sesudah sakit tidak mengalami gangguan saat bernafas, klien mengetakan bisa bernafas dengan leluasa.
2). Pola nutrisi
Klien mengatakan sebelum sakit nafsu makan baik, klien makan 3 x sehari dengan makanan pokok nasi, sayur, kadang – kadang daging, klien biasa minum air putih 6 – 8 gelas/hari. Setelah sakit klien mengatakan tidak ada nafsu makan, makan 3 x sehari dengan porsi yang kecil dan minum 6 – 8 gelas/hari.
3). Pola eliminasi
Klien mengatakan biasa BAB 1 x sehari pada pagi hari dan BAK 3 – 4 x sehari dan tidak ada keluahan. Setelah sakit klien BAB seperti biasa tetapi lebih sering kencing pada malam hari.
4). Pola istirahat tidur
Klien mengatakan sebelum sakit biasa tidur 6 – 8 jam/hari dan tidak ada keluhan. Setelah sakit klien mengatakan susah tidur karena sering pusing pada malam hari.
5). Pola Personal hygiene
Klien mengatakan sebelum dan sesudah sakit tidak mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan personal hygiene ( mandi 2 x sehari dengan menggunakan sabun, gosok gigi setiap kalimandi, potong kuku setip kali panjang ).
6). Pola aktifitas
Klien mengatakan sebelum sakit biasa melakukan aktifitas seperti biasa tetapi setelah sakit klien mengatakan mengurangi kegiatannya karena sering pusing.
b.      Kebutuhan psikologis
Klien mengatakan khawatir dengan penyakit yang diderita karena bapaknya menderita penyakit seperti yang di deritanya saat ini, klien mengatakan tidak tahun tentang penyakitnya saat ini.
c.       Kebutuhan sosial
Klien mengatakan sebelum dan sesudah sakit bisa berhubungan dengan anggota keluarga dan  masyarakat yang tinggal di sekitar rumah klien.
d.      Kebutuhan spiritual
Klien mengatakan selalu berdo,a kepada Tuhan YME untuk kesembuhannya dan akan selalu berobat ke pelayanan kesehatan.
4.      Pemeriksaan fisik
a.       Penampilan umum
Keadaan umum                  : Baik
Kesadaran                           : Composmentis
Tekanan Darah                   : 130 / 80 mmhg
Nadi                                    : 88 x/menit
Respirasi                             : 20 x/menit
b.      Pemeriksaan Head to toes
1). Rambut                : Kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada benjolan dan luka di daerah kepela.
2). Wajah                            : Nampak agak pucat, simetris dan mengerutkan dahi.
3). Mata                              : Simetris, tidak ikterus, pergerakan bola mata baik , konjungtifa tidak pucat.
4). Hidung              : Simetris, tidak ada polip dan tidak ada serumen.
5). Telinga                : Penedengaran baik, tidak ada serumen, tidak ada pengeluaran cairan.
6). Mulut dan gigi    : Simetris, mukosa bibir kering, gigi tidak lengkap,terdapat caries.
7). Leher                             : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid ,tidak ada distensi vena jugularis.
8). Thorak               : Simetris, pergerakan dada baik.
9). Abdomen          : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada acites.
10). Ekstremitas      : Tidak ada oedema, pergerakan ekstremitas baik


















.
II.                DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO

SYMPTOM

ETIOLOGI

PROBLEM

1







2









3
DS : Klien mengatakan sakit kepala.
-          Klien mengatakan sakit dari leher sampai kepala.

DO : Klien memegang kepala
-          TD : 130 /80 mmhg

DS : Klien mengatakan susah tidur pada malam hari.
-          Klien mengeluh sering terbangun pada malam hari dan susah tidur kembali.

DO : Klien tampak lemah
-          Terdapat area gelap di sekitar mata.

DS : Klien mengatakan khawatir dengan penyakit yang di deritanya.
-          Klien tidak tahu tentang penyakit yang sedang di deritanya.
DO : Klien mengerutkan dahi.
-          Klien bertanya tentang penyakitnya.

Peningkatan tekanan vaskuler serebral.






Tekanan psikologis









Kurang Informasi
Gangguan  rasa nyaman ( pusing )






Gangguan pola istirahat tidur








Cemas


            b. Diagnosa Keperawatan
1.      Gangguan rasa nyaman ( pusing ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral yang di tandai dengan klien mengatakan sakit kepala, klien memegang kepala, TD : 130 / 80 mmhg.
2.      Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan tekanan psikologis yang di tandai dengan  klien mengatakan susah tidur  pada malam hari, klien mengeluh susah tidur pada malam hari, klien tampak lemah.
3.      Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan yang di tandai dengan klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya, klien mengakan tidak tahu tentang penyakit yang sedang di deritanya.

III.             PERENCANAAN

Hari/tgl
No Dx
Tujuan
Intervensi
Rasional
4 – 4 – 03
I






















II



















III
Setelah di lakukan tindakan perawatan selama 1 x 15 menit di harapkan gangguan rasa nyaman teratasi dengan kriteria :
-Klien mengatakan mengerti cara mengatasi pusing














Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit di harapkan gangguan pola istirahat tidur dapat teratasi dengan kriteria :
-Klien mengerti penyebab susah tidur.
-Klien mengetahui faktor – faktor yang mendukung tidur.








Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit di harapkan cemas dapat teratasi dengan kriteria :
-Klien mengerti tentang penyakit nya.
-Klien mengatakan tidak cemas lagi.
1.Jelaskan penyebab sakit kepala pada klien
2.Anjurkan tirah baring selama serangan.
3.Anjurkan untuk melakukan tindakan untuk mengurangi sakit kepala seperti kompres dingin pada dahi, pijat  punggung dan leher.
4.Anjurkan untuk mengurangi aktifitas yang dapat menimbulkan sakit kepala.








1.Anjurkan melakukan aktifitas saat siang hari.
2.Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktifitas menjelang tidur
3.Anjurkan untuk makan makanan yang  mengandung tritopan dan dalam keadaan hangat.
4.Anjurkan penggunaan lampu tidur dan selimut.
5.Anjurkan klien untuk segera memecahkan masalahnya.





1.Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya.
2.Anjurkan klien untuk bertanya tentang penyakitnya.
3.Beri penjelasan tentang penyakitnya.
4.Anjurkan klien untukberobat secara teratur.
1.Untuk mempermudah klien dalam menjalani perawatan.
2.Meminimalkan  stimulus dan meningkatkan relaksasi.
3.Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler serebral dan yang  memperlambat/memblok respon simpati efektif dalam menghilangkan sakit kepala dan kompulsi.
4.Aktifitas yang meningkatkan vasokonstriksi menyebabkan sakit kepala karena adanya peningkatan tekanan serebral.

1.Aktifitas siang hari dapat membantu klien menggunakan energi dan siap untukl tidur malam hari.
2.Aktifitas yang dekat dengan tidur dapat bertindak sebagai stimulan yang memperlambat tidur.
3.Zat yang terkandung dalam bahan tersebut dapat menyebabkan kantuk.
4.Suasana yang nyaman dapat mendukung tidur.
5.Pikiran yang tenang membantu dalam istirahat tidur.

1.Untuk menentukan tindakan keperawatan yang bisa di lakukan.
2.Memotivasi klien untuk mengetahui tentang penyakitnya.
3.Penjelasan yang baik dapat membantu dalam pengobatan.
4.Berobat teratur mengurangi resiko kekambuhan.


















IV.             PELAKSANAAN

NO

HARI/TGL
NO DX

IMPLEMENTASI

RESPON HASIL

1






















2





















3
Kamis
4 – 4 – 03





















Kamis
4 – 04 – 03




















Kamis
4 – 04 - 03

I


































II
































III




















1.      Menjelaskan penyebab sakit kepala.
2.      Menganjurkan tirah baring selama serangan..
3.      Menganjurkan untuk melakukan tindakan untuk mengurangi sakit kepala seperti kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher.
4.      Menganjurkan untuk mengurangi aktifitas yang dapat menimbulkan sakit kepala.









1.Anjurkan untuk melakukan aktifitas saat siang hari.
2. Menganjurkan klien untuk tidak melakukan aktifitas menjelang tidur.
3. Menganjurkan makan makanan yang mengandung tritopan dan di minum dalam keadaan hangat ( susu )
4. Menganjurkan klien untuk menggunakan lampu tidur dan selimut.
5.      Menganjurkan klien untuk segera menyelesaikan masalahnya







1.      Mengkaji pengetahuan klien tentang penyakitnya.
2.      Menganjurkan klien untuk bertanya tentang penyakitnya.
3.      Memberi penjelasan tentang penyakitnya.
4.      Menganjurkan klien untuk berobat secara teratur.


1.                  Klien mengetahui penyebab sakit kepala
2.                  Klien mengatkan akan melakukan tirah baring bila sakit kepala kambuh.
3.                  Klien mengatakan akan melakukan tindakan kompres dingin pada dahi, pijat leher dan punggung bila serangan sakit kepala kambuh.
4.                  Klien mengatakan akan berusaha mengurang aktifitas yang dapat menyebabkan pusing.
  1. Klien mengatakan akan melakukan aktifitas yang banyak pada siang hari.
  2. Klien mengatakan akan berusaha untuk tidak melakukan  aktifitas menjelang tidur.
  3. Klien mengatakan akan berusaha untuk mengkonsumsi makananan yang di anjurkan  perawat.
  4. Klien mengatakan akan berusaha untuk menggunakan.
  5. klien mengatakan akan segera menyelesaikan masalahnya.

  1. Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya.
  2. Klien bertanya tentnag penyakitnya dan bagaimana cara mengatasinya.
  3. Klien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya.
  4. Klien mengatakan akan berobat secara teratur.

V.                EVALUASI

NO
HARI/TGL
NO DX
CATATAN PERKEMBANGAN
1











2










3
Kamis
4 – 04 – 03










Kamis
4 – 04 – 03









Kamis
4 – 04  -03





I










II











III
S : Klien mengatakan masih merasa pusing.
-          Klien mengetahu cara mengurangi pusing

O : Klien memperagakan tehnik kompres dan pijat daerah leher dengan benar.

A : Masalah teratasi

P : Tindakan perawatan di hentikan.


S : Klien mengetahui penyebab susah tidur
-          Klien mengetahui faktor – faktor yang mendukung tidur.

O : Klien memperhatikan penjelasan yang diberikan oleh perawat.

A : Masalah teratasi

P : Tindakan perawatan di hentikan


S : Klien mengatakan mengerti tentang penyakitnya.
-          klien mengatakan tidak cemas lagi

O : Klien tampak tenang.

A : Masalah teratasi

P : Tindakan perawatan di hentikan.



Tidak ada komentar:

Posting Komentar