ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK ”S.NT”
DENGAN DX MEDIS DHF GRADE I
( DENGUE HEMMORRAGIC FEVER ) DI BANGSAL DAHLIA
KONSEP DASAR
DENGUE HEMORRHAGIE FEVER (DHF)
1. Pengertian
DHF adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue (arbovirus) yang masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti (Cristantie Effendy. 1995, hal : 1).
2. Etiologi
Virus dengue yang ditularkan oleh nyamuk aedes aegypti.
3. Klasifikasi DHF
a) Derajat I
Demam disertai gejala, demam, sakit kepala, mual, myeri otot, pegal-pegal diseluruh tubuh, tanpa perdarahan spontan. Uji turniquet Å, trombositopenia dan hemokonsentrasi.
b) Derajat II
Derajat I disertai perdarahan spontan pada kulit.
c) Derajat III
Kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan darah rendah, gelisah, sianosis sekitar mulut, hidung dan ujung jari (Tanda-tanda dini renjatan).
d) Derajat IV
Derajat III disertai renjatan berat dengan nadi dan tekanan darah tidak dapat diukur, kemudian terdapat efusi pleura atau asites, peningkatan hematokrit 20 % atau lebih, terjadi hipoksia jaringan, asitesis metabolik.
4. Patofisiologi
Infeksi Firus dengueKompleks virus antibodi
Aktivasi komplemenPermebilitas pembuluh darah meningkat
|
Kebocoran plasma
|
Hivolemia, hipotensiShyokHipoksia jaringanAsidosis metabolikKamatian
5. Manifestasi Klinik
- Demam tinggi selama 5-7 hari.
- Perdarahan terutama dibawah kulit atau pethecia (bintik-bintik merah pada kulit)
- Mual muntah, tidak ada nafsu makan, diare konstipasi.
- Nyeri otot, tulang dan sendi, abdomen dan ulu hati.
- Sakit kepala, pembesaran hati, limfa dan kelenjar getah bening.
- Tanda-tanda renjatan (sianosis, kulit lembab dan dingin, tekanan darah menurun, gelisah nadi cepat dan lemah).
6. Penatalaksanaan
- Tirah baring atau istirahat baring
- Diet makanan yang lunak
- Minum banyak 2-2,5 liter/ 24 jam dengan air teh, gula atau susu.
- Antipiretik jika demam.
- Antikonvulsan jika terdapat kejang.
- Pemberian cairan melalui infus, dilakukan jika klien mengalami kesulitan minum dan nilai hematokrit meningkat.
- Monitor tanda-tanda vital setiap tiga jam, jika kondisi klien memburuk observasi setiap jam.
- Periksa Hb, Ht, dan trombosit setiap hari
- Pemberian antibiotik bila terdapat kekahawatiran infeksi sekunder
- Monitar tanda-tanda perdarahan lebih lanjut
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
DEMAM BERDARAH (DBD)
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Biasanya sering menyerang pada anak sekolah, pubertas dan dewasa.
B. Keluhan Utama
Panas, manifestasi perdarahan (kulit, gusi, hidung)
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Demam terjadi mendadak (akut) tinggi, terus menerus selama 2-7 hari. Demam menurun hari ketiga-keempat, kemudian meningkat lagi hari kelima dan keenam menunjukkan grafik suhu badan seperti plana kuda kemudian timbul perdarahan ptekie, echimosis, pustura, hematoma, epitaksis, gusi, hematomisis, melena, nyeri kepala, nyeri otot, nyeri sendi.
D. Riwayat penyakit dahulu
E. Riwayat penyakit keluarga
Sebelumnya anggota keluaga atau lingkungan sekitarnya, teman sekolah, pernah menderita demam berdarah.
F. Riwayat psikososial
Klien tingga dilingkungan dimana ada yang pernah terkena demam berdarah (Ortu banyak bertanya, stress, melihat anaknya lemah dan perdarahan hidung, gusi, melena).
G. Pola fungsi kesehatan
a. Pola respirasi dan pemeliharaan kesehatan
Timbulnya oleh karena terinfeksi virus dengue lewat gigitan nyamuk aides agypti, maka ditanyakan lingkungan sekitar apakah ada sarang nyamuk aides dan apakah ada penderita DHF dilingkungan sekitarnya.
b. Pola metabolisme makanan
Anoreksi, mual, muntah
c. Pola istirahat tidur
Terlihat atau kurang tidur
d. Pola peran hubungan
Anggota keluarga atau anggota lingkungan sekitar, temam sekolah/ bermain ada yang pernah menderita demam berdarah, gangguan sosialisasi dengan teman.
e. Pola eliminasi
Konstipasi, kencing sedikit à anuria
f. Pola koping terhadap stress
g. Pola aktiitas
Terdapat letargi (kelesuan), islesness (tanpa gejala)
h. Pola kognitif dan perceptual
Gangguan gambaran diri, anxietas
II. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda-tanda vital
- Suhu meningkat 40,5oC secara akut.
- Respirasi bila syok : napas dangkal
- denyut nadi cepat dan lemah / kecil serta penurunan tekanan nadi, bila syok tidak teraba.
- Tekanan darah, bila grade III Hypertensi, sebelumnya diastolik naik kemudian.
- Syok berat : tensi tak teratur.
B. Kepala
Wajah : kemerahan (flushing)
Hidung : Epitaksis
Bibir / mulut : perdarahan gusi, bibir kering, hematomisis.
C. Dada
Paru : perkusi terdengar pekak dan bila ada efusi pleura
Jantung : denyut jantung lebih cepat
D. Abdomen : nyeri tekak pada epigastrium, pada palpasi ada pembesaran hati dan limpe, bila ada acites palpasi terdengar dulness.
E. Extremitas : dingin, sianosis perifer, tampak bintik merah pada kulit (ptekie), uji turniquet positif, eliminasi fusfura.
F. Genetalia : BAK sedikit-sedikit.
G. Anus : melena
III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
1. Trombosit (100.000/mm)
2. HB dan PVC (20 %)
3. Leokaponia (normal/leukositosis)
4. Hemostatik
- Trombocitopenia
- Bleoding Time memanjang
- Clotting time memanjang
- Protticombin Time memanjang
- Hipofibanemia
B. Radiologi
Foto thorak = plaura efusi
C. USG = Hepatomegali dan Splenomegal
IV. Diagnosa Keperawatan
A. Analisa Data
Pengelompokan Data | Kemungkinan Penyebab | Masalah |
~ Suhu tubuh tinggi ³ 40o C /lebih. ~ Badan berkeringat ~ Mukosa lebih kering ~ Menggigil ~ Wajah kemerahan ~ Labosacatium leugositosis | Veremia | Peningkatan suhu tubuh |
~ Nyeri tekan pada daerah epigastrium ~ Nyeri pada otot dan sendi ~ Pegal-pegal pada seluruh tubuh ~ Prilaku distraksi (meringis, menangis) | Veremia | Gangguan rasa nyaman (nyeri) |
~ Nadi cepat dan kecil ~ Penurunan tekanan ~ Thembosit ³ 100.000, mm3 ~ HB dan PVC ³ 20% ~ Hipoprotein ~ Palpasi perut dulness ~ Perkusi dada pekak / redup ~ Epitaxis, perdarahan gusi, hematomesis, nyeri perut ~ Kenang sedikit (anoria) | Plasma leukage | Kegagalan sirkulasi darah |
~ Hospitalisasi ~ Lefargi, lis perness ~ Perdarahan hidung, gusi, malena ~ Nyeri ulu hati, otot sendi ~ Anoreksia ~ Ortu sering menanyakan penyakit anaknya. | Kondisi klien memburuk | Kecemasan |
B. Diagnosa Keperawatan
1. Kegagalan sirkulasi darah b/d proses terjadinya plasma leogage
2. Peningkatan suhu tubuh b/d viremia (Infeksi virus dengue)
3. Gangguan rasa nyaman b/d kondisi klien yang hospitalisasi
4. Kecemasan orang tua b/d kondisi klien yang hospitalisasi kurang pengetahuan tentang penyakit anaknya.
V. RENCANA KEPERAWATAN
A. Intervensi
1. Lakukan pengawasan dari observasi tanda-tanda vital sign (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi) tiap jam.
2. Pantau tanda-tanda perdarahan
3. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang tanda-tanda perdarahan pcessyock.
4. Kolaborasi tentang pemberian cairan infus
5. Observasi tanda-tanda vital
6. Jelaskan tentang timbulnya demam.
7. Berikan kompres air biasa / hangat pada daerah kelipatan.
8. Berikan posisi yang nyaman, ruangan yang tenang, suasana yang gembira.
9. Kembangkan hubungan saling percaya.
10. Mengkaji tingkat lokasi, tipe durasi, frekuensi nyeri serta intensitas nyeri dengan menggunakan skala 0 – 5 à tingkat nyeri, dan 5 nyeri berat.
11. Beri dukungan emosional dan tenangkan keluarga klien.
12. Tunjukkan
B. Kriteria Hasil
- Tidak terkaji syockhipovolomik
- TD 110/70 mmHg, Nadi 84-94 x/menit besar teratur, K/u baik, okral hangat.
- Klien bebas demam
- Suhu normal (36o C – 37o C)
- Mukosa bibir tidak kering
- Muka tidak merah
- Nyeri berkurang sampai hilang
- Klien tampak rileks
- Kebutuhan tidur terpenuhi 8-10 jam
- Melakukan aktifitas ringan,tampa keluhan nyeri.
- Tidak ada prilaku ditraksi (menangis wajah tegang)
- Kecemasan berkurang
- Secara verbal ortu bisa mengungkapkan penyakit anaknya dengan reaksi.
C. Implementasi
Sesuai dengan rencana.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK ”S.NT”
DENGAN DX MEDIS DHF GRADE I
I.PENGKAJIAN
A. Identitas Data
Nama Klien : An “S.NT”
Umur : 11 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. MR : 244771
MRS : 30 April 2005 Jam : 20.55
Agama/Suku : Hindu/Bali
Pendidikan : SD
Alamat : Jln. Majapahit Pagesangan Mataram
B. Identitas Orangtua
Nama Ayah : Pt. Hartawan (45 thn)
Nama Ibu : Sang Ayu. Pt.Widyanti (35) th)
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : IRT
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA/SMA
Alamat : Jln. Majapahit Pagesangan mataram
C. Keluhan Utama
Sakit kepala, badan panas, nyeri ulu hati, mual muntah dan menggigil.
D. Keluhan Saat Dikaji
Klien mengeluh kepala masih terasa pusing, mual muntah, badan terasa panas. Saat diukur suhu klien 37,5 C
E. Riwayat Perjalanan Penyakit
Ibu mengatakan sejak 2 hari yang lalu anaknya panas, sakit kepala, nyeri ulu hati, nafsu makan menurun, mual muntah, menggigil dan nyeri otot. Kemudian pada tanggal 30 Maret 2005 anaknya dibawa ke Poli Anak. Setelah diperiksa oleh dokter ternyata anak didiagnosa menderita DHF Grade I dengan bintik-bintik darah dan diberi terapi infus RL 20 tts/menit makro, injeksi ampicilin 3 x 500 mg/IV, parasetamol syrup 3x, II cth/oral. Selanjutnya anak dirawat di ruang Dahlia RSU Mataram untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
F. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Ibu mengatakan bahwa anak ”S.NT” tidak pernah menderita penyakit seperti yang dideritanya saat ini. Waktu umur 9 tahun anak hanya pernah menderita penyakit malaria dan dirawat di RSU Mataram, tetapi ibu tidak ingat obat-obatan yang pernah diminum anak ”S.NT”. Sebelumnya anak ”S.NT” juga tidak pernah mengalami operasi atau kecelakaan apapun ibu mengatakan anak ”S.NT” sudah diimunisasi lengkap.
G. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1. Prenatal (Hamil)
Kesehatan ibu pada waktu hamil tidak mengalami gangguan apapun seperti tekanan darah tinggi, pusing, muntah ibu selalu memeriksakan kehamilannya dengan rutin di Puskesmas Pagesangan dan Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT 2 kali yaitu TT1 dan TT 2 serta obat penambah darah yang diminum oleh ibu selama hamil juga mengatakan selama hamil nafsu makannya bertambah.
2. Natal (Lahir)
Anak ”S.NT” lahir pada usia kehamilan ibu 9 bulan dengan persalinan normal yang dibantu oleh Bidan di Puskesmas Pagesangan dengan BB lahir 2800 gram PB 52 cm.
3. Prenatal
Anak ”S.NT” tetap mendapatkan ASI sampai berumur 2 tahun dan dilanjutkan dengan susu buatan. Anak ”S.NT” juga diberikan makanan tambahan yaitu bubur 2 x sehari sejak umur 4 bulan. Bila anak sakit batuk pilek, dengan biasanya ibu membawanya ke Puskesmas dan setelah diberi obat anak sembuh.
H. Riwayat Tumbuh Kembang
a. Pertumbuhan
Sebelum sakit : Disaat lahir berat badan klien 3100 gr dengan panjang badan 49 cm, sedangkan saat klien belum sakit berat badan klien 37 kg dan tinggi klien 148 cm.
Saat sakit : Saat sakit klien mengalami penurunan berat badan menjadi 35 kg.
b. Perkembangan
Motorik kasar : Pada saat ini usia klien 11 tahun, klien bisa bermain dengan teman sebayanya, naik sepeda, bermain bola, dan klien suka jalan-jalan bersama teman-temannya.
Motorik halus : Klien sudah dapat/ bisa membaca dan menulis dengan baik
Sosialisasi : Klien bisa bermain dengan teman sebayanya dan klien sangat dekat dengan kedua orang tuanya terutama kepada ibunya serta keluarga-keluarga yang lain.
Bahasa : Dalam berkomunikasi klien biasa menggunakan bahasa bali di rumahnya dan bila bermain bersama teman balinya, bila klien bermain dengan teman-temannya yang berbeda suku klien menggunakan bahasa indonesia, bahasa indonesia juga klien gunakan di sekolahnya.
I. Riwayat \Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan tidak ada keluarga klien yang mengalami sakit seperti yang dialami anaknya sekarang ataupun penyakit menular seperti TBC dan penyakit keturunan seperti kencing manis.
Genogram :
Keterangan := laki-laki
= perempuan
= klien
= tinggal serumah
= meninggal
Ibu mengatakan tinggal serumah dengan anak ”S.NT”, anaknya yang pertama dan suaminya sehingga berjumlah 4 orang.
J. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Ibu mengatakan keluarganya tinggal di perkampungan yang bersih. Rumah biasa disapu 2 x sehari, halaman disapu 1 x sehari dan sampah biasa dibuang ditempat sampah yang sudah tersedia di depan rumah.
K. Riwayat Psiko Sosial Spiritual
Sejak kecil klien diasuh oleh kedua orangtuanya. Hubungan klien dengan orangtua, keluarga dan teman sebayanya baik. Ibu mengatakan tiap sore klien selalu bermain bersama temannya. Sejak kecil ibu mengatakan klien cepat menangis bila keinginannya tidak dipenuhi. Setiap hari klien selalu ikut sembahyang bersama keluarga biasanya juga dilakukannya sendiri.
L. Kebutuhan Biologis
1) Pernafasan
Sebelum sakit ibu mengatakan klien tidak pernah mengalami kesulitan bernafas. Saat sakit klien juga tidak pernah mengalami kesulitan bernafas.
2) Nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit ibu mengatakan anak ”S.NT” biasa makan 3 x sehari dengan porsi 1 piring nasi + lauk pauk setiap makan dan minum biasa 1500-2000 cc sehari. Selain itu tiap malam klien biasa minum susu. Sejak sakit ibu mengatakan nafsu makan klien tidak ada, klien sering mual muntah, makan hanya 3-4 sendok dan minum hanya 500-750 cc sehari.
3) Eliminasi
Ibu mengatakan sebelum sakit klien biasa BAB 1-2x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning, dengan ciri bau khas feces. BAK 3-4x sehari tanpa ada keluhan saat mengedan.
Saat sakit klien belum pernah BAB baru sekali dan BAK baru 3 kali.
4) Aktivitas bermain
Sebelum sakit ibu mengatakan klien biasa bermain dengan teman-temannya setiap hari tetapi saat sakit klien tidak bisa bermain atau melakukan aktifitas apapun karena keadaannya yang lemah dan kini dirawat di rumah sakit.
5) Istirahat/Tidur
Sebelum sakit ibu mengatakan klien biasa tidur 7-8 jam sehari dan kebiasaan sebelum tidur kepala klien selalu dibelai oleh ibunya. Saat sakit ibu mengatakan klien susah tidur karena nyeri di ulu hati kadang menggigil dan sakit kepala serta nyeri otot sehingga istirahat klien terganggu.
6) Personal Hygiene
Ibu mengatakan sebelum sakit klien biasa mandi 2x sehari, menggosok gigi 3 x sehari, cuci rambut 2 x seminggu dan ganti pakaian 1 x sehari. Saat sakit klien tidak pernah mandi, hanya dilap saja oleh ibunya, cuci rambut tidak pernah dan ganti pakaian baru 1x saja.
M. Pemeriksaan \Fisik
® Keadaan Umum
Klien tampak pucat, keadaan lemah, kesadaran komposmentis
® Tanda \Vital
S : 37,5’C , N : 120x/menit, R : 30x/menit TD = 100/70 mmHg
® BB : 35 kg
® Pemeriksaan \Head To Toes
Kepala/ rambut : simetris, tidak ada benjolan, rambut hitam lurus, kusam, tidak ada ketombe, tidak rontok.
Wajah : tampak pucat, warna kulit sawo matang
Mata : Simetris, sklera tidak ikterus, konjungtiva pucat
Hidung : bentuk simetris, tidak ada sekret
Telinga : bentuk simetris tidak ada serumen, tidak ada benjolan
Mulut : Mukosa mulut kering, lidah kotor, gigi putih bersih, jumlah gigi lengkap, tidak ada karies.
Dada : bentuk simetris ekspansi dada sama tidak terdapat retraksi dinding dada.
Abdomen : bersih, turgor kulit baik, terdapat nyeri tekan, tidak terjadi pembesaran abdomen.
Kulit : bersih, turgor kulit baik, tidak ada oedema, terdapat bintik-bintik merah, teraba panas.
Eksteremitas : Ekstremitas atas simetris, tidak ada oedema, terpasang infus di lengan kanan bawah RL 20 tetes/mnt. Ekstremitas bawah simetris, tidak ada oedema, pergerakan tidak dibatasi, kuku pendek, bersih.
N. Pemeriksaan Penunjang
a Hasil Laboratorium tanggal 30 Maret 2005
Hasil : Normal :
- Hb : 11,8 gr % - P : 14 – 18 gr %, W = 12-16 gr %
- Leukosit : 3900 mm3 – dewasa : 4000 – 11.000 mm3
4-12 tahun = 4000 – 15.000
1-4 tahun = 6000 – 18.000 mm3
- Eritrosit : 3,5 - P : 4,5 – 6,0 W = 4,5 – 5,0
- Trombosit : 185.000 mm3 - 150.000 – 400.000
- Hemotokrit : 35,3 - P = 25-42 W = 36 - 48
- LED : - – P = 0-15 W = 0 - 10
b Hasil Laboratorium tanggal 2 Mei 2005
Hasil : Normal :
- Hb : 11,9 gr % - P : 14 – 18 gr %, W = 12-16 gr %
- Leukosit : 4100 mm3 – dewasa : 4000 – 11.000 mm3
4-12 tahun = 4000 – 15.000
1-4 tahun = 6000 – 18.000 mm3
- Eritrosit : 4,2 - P : 4,5 – 6,0 W = 4,5 – 5,0
- Trombosit : 190.000 mm3 - 150.000 – 400.000
- Hemotokrit : 36 - P = 25-42 W = 36 – 48
c Pemeriksaan radiologi
Tidak dilakukan
d USG
Tidak dilakukan
e Pengobatan
- RL 20 tts/menit
- Injeksi ampicilin 3 x 500 mg / IV
- Parasetamol sirup 3 x II cth
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Analisa Data
No | Symtom | Etiologi | Problem |
1.| | Ds : Klien mengeluh tidak ada nafsu mual dan muntah Do : K/u lemah - Muntah 3-4 x sehari - Makan hanya 2-3 sendok sehari - Minum hanya 1-2 gelas sehari - BB sebelum sakit 37 kg - BB saat sakit 35 Kg | Anoreksia | Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan |
2. | Ds : Klien mengeluh badan panas Do : K/u lemah S : 37,50C N : 120 x/mnt R = 30x/mnt | Proses penyakit | Peningkatan suhu tubuh |
3. | Ds : Klien mengeluh susah tidur karena nyeri di ulu hati - Klien mengeluh sakit kepala dan nyeri otot DO : - K/u lemah - Klien tampak pucat | Nyeri ulu hati dan sakit kepala | Gangguan istirahat tidur |
b) Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d Anoreksia d/d klien mengeluh tidak ada nafsu makan, mual, muntah 3-4 x sehari, makan 2-3 sendok dan minum 1-2 gelas sehari, BB sebelum sakit 37 kg, BB saat sakit 35 Kg
2. Peningkatan suhu tubuh b/d proses penyakit d/d klien mengeluh badan panas, k/u lemah, S : 37,5oC, N = 120 x/mnt, RR = 30x/mnt.
3. Gangguan istirahat tidur b/d nyeri ulu hati dan sakit kepala d/d klien mengeluh susah tidur karena nyeri ulu hati, sakit kepala, nyeri otot, k/u lemah, klien tampak pucat.
III. RENCANA KEPERAWATAN
a) Prioritas Masalah
1) Peningkatan suhu tubuh b/d proses penyakit
2) Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d anoreksia
3) Gangguan istirahat tidur b/d nyeri ulu hati dan sakit kepala
b) Rencana Keperawatan
No | Hr/tgl | Tujuan | Dx | Rencana Tindakan | Rasionalisasi |
1 2 | Senin 2-05-05 Senin 02-05-05 | Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan suhu tubuh menurun dengan kriteria : - Suhu tubuh norml 36-37oC - Px bebas dari demam Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria : Klien tidak mual dan muntah Klien menghabiskan porsi yang disediakan K/u baik. | I II | 1) Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih sering 2) Berikan penjelasan tentang penyebab demam 3) Anjurkan klien untuk banyak minum 4) Anjurkan keluarga untuk memberikan kompres dingin 1) Kaji keluhan mual-mual muntah yang dialami klien. 2) Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering 3) Jelaskan manfaat makanan bagi klien terutama saat sakit 4) Sajikan makanan dalam keadaan hangat 5) Catat jumlah /porsi makan yang dihabiskan oleh klien setiap hari. 6) Ukur BB klien 7) Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit | 1) Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum klien 2) Penjelasan dapat membantu klien /keluarga mengurangi kecemasan yang timbul. 3) Peningkatan suhu tubuh dapat mengakibatkan penguapan cairan tubuh sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak serta Untuk membantu mengurangi terjadinya dehidrasi 4) Kompres dingin akan membantu mengurangi peningkatan suhu tubuh 1) Untuk menetapkan cara mengatasinya 2) Untuk menghindari mual dan muntah 3) Penjelasan dapat memotivasi klien untuk makan 4) Makanan hangat akan memberikan semangat dan meningkatkan nafsu makan klien 5) Untuk mengetahui pemenuhan nutrisi klien selama sakit 6) Minilai sejauh mana kebutuhan nutrisi klien terpenuhi atau tidak 7) Memenuhi kebutuhan nutrisi klien |
No | Hr/tgl | Tujuan | Dx | Rencana Tindakan | Rasionalisasi |
3. | Senin 02-05-05 | Setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam diharapkan istirahat tidur terpenuhi dengan kriteria : Klien bisa tidur 7-8 jam sehari Klien tidak mengeluh nyeri ulu hati Klien bisa istirahat dengan tenang dan nyaman | 3 | 1) Atur posisi tidur klien 2) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang 3) Batasi pengunjung 4) Bersihkan tempat tidur klien | 1) Posisi yang tepat dapat memberi kenyamanan pada klien 2) Agar klien bisa istirahat dengan tenang 3) Agar klien dapat tidur dengan nyenyak 4) Tempat tidur yang bersih dapat menambah kenyamanan klien |
IV. IMPLEMENTASI
No | Hari tgl,/Jam | Dx | Tindakan | Respon Hasil |
1. | Senin 02-05-05 14.00 14.15 16.30 | I | 1) Mengobservasi vital sign. 2) Menjelaskan pada keluarga tentang penyebab demam 3) Menganjurkan klien untuk banyak minum 4) Menganjurkan keluarga untuk mengompres dingin pada klien | 1) S : 38,5 C N : 130 x/mnt, RR : 30 x/mnt, TD = 90/60 mmHg 2) Keluarga mengatakan mengerti apa yang dijelaskan 3) Klien minum 2 gelas setelah dianjurkan 4) Keluarga mengatakan akan melaksanakannya |
2. | 18.00 18.30 19.00 | II | 1) Mengkaji keluhan mual muntah yang dialami klien 2) Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering 3) Menyajikan makanan dalam keadaan hangat 4) Mencatat jumlah /porsi makan yang dihabiskan klien. | 1) Keluarga mengatakan klien sudah muntah 2x dari tadi pagi dan perutnya masih terasa mual. 2) Klien makan ½ dari porsi yang disediakan 3) Klien semangat untuk makan 4) Pagi klien makan ½ porsi, Siang, klien makan ½ porsi, Malam klien makan ½ porsi, Yang disediakan |
3. | 19.30 | III | 1) Membersihkan tempat tidur klien 2) Mengatur posisi tidur klien. 3) Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang 4) Membatasi pengunjung | 1) Tempat tidur bersih dan rapi 2) Klien mengatakan nyaman dengan posisi miring kanan 3) Lingkungan nyaman dan klien tidur dengan nyenyak 4) Pengunjung tidak ada dan klien tidur dengan tenang. |
No | Hari,tgl /Jam | Dx | Tindakan | Respon Hasil |
1. | Selasa 03-05-05 14.00 15.00 | I | 1) Mengobservasi vital sign 2) Menganjurkan klien untuk banyak minum | 1) Vital sign S : 37oC, N : 120 x/mnt RR = 38 x/mnt, TD = 100/80 mmHg 2) Klien mengatakan tadi pagi sampai sekarang sudah minum 5 gelas |
2. | 18.00 18.30 19.00 | II | 1) Mengkaji keluhan mual muntah klien 2) Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering 3) Mencatat jumlah/porsi makan yang dihabiskan klien dalam sehari. | 1) Klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah sejak tadi pagi 2) Klien menghabiskan porsi makan yang disediakan 3) Keluarga mengatakan sejak pagi tadi klien selalu menghabiskan porsi makan yang disediakan. |
3 | 20.00 | III | 1) Menciptakan lingkungan yang nyaman 2) Membatasi pengunjung | 1) Lingkungan tenang dan klien bisa istirahat 2) Klien bisa tidur dengan nyaman. |
V. EVALUASI
No | Hari/Tgl/Jam | Dx | Catatan Perkembangan |
1. 2. 3. | Rabu 04-05-05 20.30 Rabu 04-05-05 20.30 Rabu 04-05-05 20.30 | I II III | S : Klien mengatakan hari ini sudah minum 8 gelas, klien mengatakan tidak panas lagi O : S=365 N=120 x/mnt RR=30x/mnt TD=100/80 mmHg keadaan umum sedang A : Masalah Teratasi P : Intervensi dihentikan I : - S : Klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah lagi O : Klien menghabiskan porsi makan , k/u baik A : Masalah Teratasi P : Intervensi dihentikan I : - S : Klien mengatakan dapat beristirahat dengan tenang O : Keadaan lingkungan nyaman dan bersih Klien tidur dengan nyaman, keadaan umum klien sedang. A : Masalah Teratasi P : Intervensi dihentikan |
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK ”Z”
DENGAN DX MEDIS DHF GRADE I
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK ”Z”
DENGAN DX MEDIS DHF GRADE I
DI POLI ANAK RUMAH SAKIT UMUM MATARAM
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Data
Nama Klien : An “Z” Nama Ayah : Tn. M (45 th)
Umur : 5 tahun Nama Ibu : Ny.Z (40 th)
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan Ayah : Swasta
No. MR : 660559 Pekerjaan Ibu : IRT
Agama/Suku : Islam/Sasak Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA/SMP
Alamat : Jln.Damai no 32 Alamat : Jln.Damai no 32
BTN Perampuan BTN Perampuan
B. Keluhan Utama
Sakit kepala, badan panas, nyeri ulu hati dan mual muntah.
C. Riwayat Perjalanan Penyakit
Ibu mengatakan sejak 2 hari yang lalu anaknya panas, sakit kepala, nyeri ulu hati, nafsu makan menurun, mual muntah dan nyeri otot. Kemudian pada tanggal 9 Mei 2005 anaknya dibawa ke Poli Anak. Setelah diperiksa oleh dokter ternyata anak di diagnosa menderita DHF Grade I dengan bintik-bintik darah dan Selanjutnya anak dirawat di ruang Dahlia diberi terapi infus RL 20 Hs/menit makro, injeksi ampicilin 3 x 500 mg/IV, parasetamol syrup 3x, II cth/oral.
D. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Ibu mengatakan bahwa anak ”Z” tidak pernah menderita penyakit seperti yang dideritanya saat ini. Waktu umur 3 tahun anak hanya pernah menderita penyakit malaria dan dirawat di RSU Mataram, tetapi ibu tidak ingat obat-obatan yang pernah diminum anak ”Z”. Sebelumnya anak ”Z” juga tidak pernah mengalami operasi atau kecelakaan apapun ibu mengatakan anak ”Z” sudah diimunisasi lengkap.
E. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1. Prenatal (Hamil)
Kesehatan ibu pada waktu hamil tidak mengalami gangguan apapun seperti tekanan darah tinggi, pusing, muntah ibu selalu memeriksakan kehamilannya dengan rutin di Puskesmas Karang Pule dan Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT 2 kali yaitu TT1 dan TT 2 serta obat penambah darah yang diminum oleh ibu selama hamil juga mengatakan selama hamil nafsu makannya bertambah.
2. Natal (Lahir)
Anak ”Z” lahir pada usia kehamilan ibu 9 bulan dengan persalinan normal yang dibantu oleh Bidan di Puskesmas Karang Pule dengan BB lahir 2800 gram PB 52 cm.
3. Prenatal
Anak ”Z” tetap mendapatkan ASI sampai berumur 2 tahun dan dilanjutkan dengan susu buatan. Anak ”Z” juga diberikan makanan tambahan yaitu bubur 2 x sehari sejak umur 4 bulan. Bila anak sakit batuk pilek, dengan biasanya ibu membawanya ke Puskesmas dan setelah diberi obat anak sembuh.
F. Riwayat \Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan tidak ada keluarga klien yang mengalami sakit seperti yang dialami anaknya sekarang ataupun penyakit menular seperti TBC dan penyakit keturunan seperti kencing manis.
Genogram :
Keterangan :
= laki-laki
= perempuan
= klien
= tinggal serumah
= meninggalIbu mengatakan tinggal serumah dengan anak ”Z”, anaknya yang pertama dan suaminya sehingga berjumlah 5 orang.
G. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Ibu mengatakan keluarganya tinggal di perkampungan yang kurang bersih. Rumah biasa disapu 2 x sehari, halaman disapu 1 x sehari dan sampah biasa dibuang dibelakang rumah lalu dibakar.
H. Riwayat Psiko Sosial Spiritual
Sejak kecil klien diasuh oleh kedua orangtuanya. Hubungan klien dengan orangtua, keluarga dan teman sebayanya baik. Ibu mengatakan tiap sore klien selalu bermain bersama temannya. Sejak kecil ibu mengatakan klien cepat menangis bila keinginannya tidak dipenuhi. Setiap malam klien selalu mengaji di masjid dan klien selalu melaksanakan shalat 5 waktu.
I. Kebutuhan Biologis
1) Pernafasan
Sebelum sakit ibu mengatakan klien tidak pernah mengalami kesulitan bernafas. Saat sakit klien juga tidak pernah mengalami kesulitan bernafas.
2) Nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit ibu mengatakan anak ”Z” biasa makan 3 x sehari dengan porsi 1 piring nasi + lauk pauk setiap makan dan minum biasa 1500-2000 cc sehari. Selain itu tiap malam klien biasa minum susu. Sejak sakit ibu mengatakan nafsu makan klien tidak ada, klien sering mual muntah, makan hanya 3-4 sendok dan minum hanya 500-750 cc sehari.
3) Eliminasi
Ibu mengatakan sebelum sakit klien biasa BAB 1-2x sehari dengan konsistensi lembek, warna kuning, dengan ciri bau khas feces. BAK 3-4x sehari tanpa ada keluhan saat sakit klien belum pernah BAB dan BAK baru 3 kali.
4) Aktivitas bermain
Sebelum sakit ibu mengatakan klien biasa bermain dengan teman-temannya setiap hari tetapi saat sakit klien tidak bisa bermain atau melakukan aktifitas apapun karena keadaannya yang lemah dan kini dirawat di rumah sakit.
5) Istirahat/Tidur
Sebelum sakit ibu mengatakan klien biasa tidur 7-8 jam sehari dan kebiasaan sebelum tidur kepala klien selalu dibelai oleh ibunya. Saat sakit ibu mengatakan klien susah tidur karena nyeri di ulu hati dan sakit kepala serta nyeri otot sehingga istirahat klien terganggu.
6) Personal Hygiene
Ibu mengatakan sebelum sakit klien biasa mandi 2x sehari, menggosok gigi 3 x sehari, cuci rambut 2 x seminggu dan ganti pakaian 1 x sehari. Saat sakit klien tidak pernah mandi, hanya dilap saja oleh ibunya, cuci rambut tidak pernah dan ganti pakaian baru 1x saja.
J. Pemeriksaan \Fisik
® Keadaan Umum
Klien tampak pucat, lemah, keadaan komposmentis
® Tanda \Vital
S : 38,5’C N = 130x/menit R = 30x/menit TD = 100/70 mmHg
® BB : 20 kg
® Pemeriksaan \Head To Toes
Kepala/ rambut : simetris, tidak ada benjolan, rambut hitam lurus, kusam, tidak ada ketombe, tidak rontok.
Wajah : tampak pucat, warna kulit sawo matang
Mata : Simetris, sklera tidak ikterus, konjungtiva pucat
Hidung : bentuk simetris, tidak ada sekret
Telinga : bentuk simetris tidak ada serumen, tidak ada benjolan
Mulut : Mukosa mulut kering, lidah kotor, gigi putih bersih, jumlah gigi lengkap, tidak ada karies.
Dada : bentuk simetris ekspansi dada sama tidak terdapat retraksi dinding dada.
Abdomen : bersih, turgor kulit baik, terdapat nyeri tekan, tidak terjadi pembesaran abdomen.
Kulit : bersih, turgor kulit baik, tidak ada oedema, terdapat bintik-bintik merah
Eksteremitas : Ekstremitas atas simetris, tidak ada oedema, terpasang infus di lengan kanan bawah RL 20 tetes/mnt. Ekstremitas bawah simetris, tidak ada oedema, pergerakan normal, kuku pendek, bersih.
K. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium tanggal 9 Mei 2005
Hasil : Normal :
- Hb : 12,5 gr % - P : 14 – 18 gr %, W = 12-16 gr %
- Leukosit : 9000 mm3 – dewasa : 4000 – 11.000 mm3
4-12 tahun = 4000 – 15.000
1-4 tahun = 6000 – 18.000 mm3
- Eritrosit : 4,46 - P : 4,5 – 6,0 W = 4,5 – 5,0
- Trombosit : 254.000 mm3 - 150.000 – 400.000
- Hemotokrit : 37,7 - P = 25-42 W = 36 - 48
- LED : 25 mm/jam – P = 0-15 W = 0 - 10
b. Pemeriksaan radiologi
Tidak dilakukan
c. USG
Tidak dilakukan
d. Pengobatan
RL 20 tts/menit
Injeksi ampicilin 3 x 500 mg / IV
Parasetamol sirup 3 x II cth
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Analisa Data
No | Symtom | Etiologi | Problem |
1.| | Ds : Klien mengeluh tidak ada nafsu mual dan muntah Do : K/u lemah - Muntah 3-4 x sehari - Makan hanya 2-3 sendok sehari - Minum hanya 1-2 gelas sehari | Anoreksia | Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi |
2. | Ds : Klien mengeluh badan panas Do : K/u lemah S : 38,50C N : 130 x/mnt R = 30x/mnt | Proses penyakit | Peningkatan suhu tubuh |
3. | Ds : Klien mengeluh susah tidur karena nyeri di ulu hati - Klien mengeluh sakit kepala dan nyeri otot - K/u lemah - Klien tampak pucat | Nyeri ulu hati dan sakit kepala | Gangguan istirahat tidur |
b. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d Anoreksia d/d klien mengeluh tidak ada nafsu makan, mual, muntah 3-4 x sehari, makan 2-3 sendok dan minum 1-2 gelas sehari.
2. Peningkatan suhu tubuh b/d proses penyakit d/d klien mengeluh badan panas, k/u lemah, S : 38,5oC, N = 130 x/mnt, RR = 30x/mnt.
3. Gangguan istirahat tidur b/d nyeri ulu hati dan sakit kepala d/d klien mengeluh susah tidur karena nyeri ulu hati, sakit kepala, nyeri otot, k/u lemah, klien tampak pucat.
III. Rencana Keperawatan
a. Prioritas Masalah
→ Peningkatan suhu tubuh b/d proses penyakit
→ Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b/d anoreksia
→ Gangguan istirahat tidur b/d nyeri ulu hati dan sakit kepala
b. Rencana Keperawatan
No | Hr/tgl | Tujuan | Dx | Rencana Tindakan | Rasionalisasi |
1 2 | Senin 09-05-05 Senin 09-05-05 | Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam diharapkan suhu tubuh menurun dengan kriteria : - Suhu tubuh norml 36-37oC - Px bebas dari demam Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria : Klien tidak mual dan muntah Klien menghabiskan porsi yang disediakan K/u baik. | I II | 1. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih sering 2. Berikan penjelasan tentang penyebab demam 3. Anjurkan klien untuk banyak minum 4. Anjurkan keluarga untuk memberikan kompres dingin 1) Kaji keluhan mual-mual muntah yang dialami klien. 2) Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering 3) Jelaskan manfaat makanan bagi klien terutama saat sakit 4) Sajikan makanan dalam keadaan hangat 5) Catat jumlah /porsi makan yang dihabiskan oleh klien setiap hari. | 1. Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum klien 2. Penjelasan dapat membantu klien /keluarga mengurangi kecemasan yang timbul. 3. Peningkatan suhu tubuh dapat mengakibatkan penguapan cairan tubuh sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak Untuk membantu mengurangi terjadinya dehidrasi 4. Kompres dingin akan membantu mengurangi peningkatan suhu tubuh 1) Untuk menetapkan cara mengatasinya 2) Untuk menghindari mual dan muntah 3) Penjelasan dapat memotivasi klien untuk makan 4) Makanan hangat akan memberikan semangat dan meningkatkan nafsu makan klien 5) Untuk mengetahui pemenuhan nutrisi klien selama sakit |
No | Hr/tgl | Tujuan | Dx | Rencana Tindakan | Rasionalisasi |
3. | Senin 09-05-05 | Setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam diharapkan istirahat tidur terpenuhi dengan kriteria : Klien bisa tidur 7-8 jam sehari Klien tidak mengeluh nyeri ulu hati Klien bisa istirahat dengan tenang dan nyaman | III | 1) Atur posisi tidur klien 2) Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang 3) Batasi pengunjung 4) Bersihkan tempat tidur klien | 1. Posisi yang tepat dapat memberi kenyamanan pada klien 2. Agar klien bisa istirahat dengan tenang 3. Agar klien dapat tidur dengan nyenyak 4. Tempat tidur yang bersih dapat menambah kenyamanan klien |
IV. Implementasi
No | Hari tgl,/Jam | Dx | Tindakan | Respon Hasil |
1. | Selasa 10-5-05 14.00 14.15 16.30 | I | 1. Mengobservasi vital sign. 2. Menjelaskan pada keluarga tentang penyebab demam 3. Menganjurkan klien untuk banyak minum 4. Menganjurkan keluarga untuk mengompres dingin pada klien | 1) S : 38,5 C N : 130 x/mnt, RR : 30 x/mnt, TD = 90/60 mmHg 2) Keluarga mengatakan mengerti apa yang dijelaskan 3) Klien minum 2 gelas setelah dianjurkan 4) Keluarga mengatakan akan melaksanakannya |
2. | 18.00 18.30 19.00 | II | 1) Mengkaji keluhan mual muntah yang dialami klien 2) Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering 3) Menyajikan makanan dalam keadaan hangat 4) Mencatat jumlah /porsi makan yang dihabiskan klien. | 1) Keluarga mengatakan klien sudah muntah 2x dari tadi pagi dan perutnya masih terasa mual. 2) Klien makan ½ dari porsi yang disediakan 3) Klien semangat untuk makan 4) Pagi klien makan ½ porsi, Siang klien makan ½ porsi, Mlm klien makan ½ porsi Yang disediakan |
3. | 19.30 | III | 1) Membersihkan tempat tidur klien 2) Mengatur posisi tidur klien. 3) Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang 4) Membatasi pengunjung | 1. Tempat tidur bersih dan rapi 2. Klien mengatakan nyaman dengan posisi miring kanan 3. Lingkungan nyaman dan klien tidur dengan nyenyak 4. Pengunjung tidak ada dan klien , tidur dengan tenang. |
No | Hari,tgl /Jam | Dx | Tindakan | Respon Hasil |
4. | Rabu 11-05-05 14.00 15.00 | I | 1. Mengobservasi vital sign 2. Menganjurkan klien untuk banyak minum | 1. Vital sign S : 37oC, N : 120 x/mnt RR = 38 x/mnt, TD = 100/80 mmHg 2. Klien mengatakan tadi pagi sampai sekarang sudah minum 5 gelas |
5. | 18.00 18.30 19.00 | II | 1. Mengkaji keluhan mual muntah klien 2. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering 3. Mencatat jumlah/porsi makan yang dihabiskan klien dalam sehari. | 1. Klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah sejak tadi pagi 2. Klien menghabiskan porsi makan yang disediakan 3. Keluarga mengatakan sejak pagi tadi klien selalu menghabiskan porsi makan yang disediakan. |
6. | 20.00 | III | 1) Menciptakan lingkungan yang nyaman 2) Membatasi pengunjung | 1) Lingkungan tenang dan klien bisa istirahat 2) Klien bisa tidur dengan nyaman. |
V. Evaluasi
No | Hari/Tgl/Jam | Dx | Catatan Perkembangan |
1. 2. 3. | Rabu 11-05-05 20.30 Rabu 11-05-05 20.30 Rabu 11-05-05 20.30 | I II III | S : Klien mengatakan hari ini sudah minum 8 gelas O : S=365 N=120 x/mnt RR=30x/mnt TD=100/80 mmHg A : Masalah Teratasi P : Intervensi dihentikan I : - S : Klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah O : Klien menghabiskan porsi makan , k/u baik A : Masalah Teratasi P : Intervensi dihentikan I : - S : Klien mengatakan dapat beristirahat dengan tenang O : Keadaan lingkungan nyaman dan bersih Klien tidur dengan nyaman A : Masalah Teratasi P : Intervensi dihentikan |
DAFTAR PUSTAKA
Christantie Effendy, SKp. 1995. Perawatan Pasien DHF , Buku Kedokteran, EGC.
Yasmin Asih,, SKp. 1995. Demam Berdarah, Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar