ASKEP HIPERBILIRUBIN

KONSEP DASAR HIPERBILIRUBIN

A.     PENGERTIAN

Adalah suatu keadaan dimana kadar bilirubin mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi menimbulkan kern-ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik.

B.      TANDA DAN GEJALA

1. Ikterus terjadi dalam 24 jam pertama
   
2. Kadar bilirubin melebihi 10 mg % pada neonatus cukup bulan atau melebihi 12,5 mg % pada neonatus kurang bulan.
   
3. Peningkatan bilirubin lebih dari 5 mg % per hari
   
4. Ikterus menetap sesudah 2 mionggu pertama
   
5. Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg %
   
6. Mempunyai hubungan dengan proses hemolitik
   
7. Perut membuncit
   
8. Pembesaran pada hati
   
9. Feces berwarna seperti dempul
   
10. Warna kulit tubuih tampak kuning
    

C.     ETIOLOGI

1. Produksi bilirubin yang berlebihan
   
2. Gangguan transportasi dalam metabolisme
   
3. Gangguan dalam ereksi
   
4. Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar
   

D.     PENATALAKSANAAN

1. Perawatan bayi sehari-hari
   

Ø  Memandikan

Ø  Perawatan tali pusat

Ø  Pemberian ASI yang adekuat

Ø  Jemur dengan sinar matahari pagi selama kurang lebih 30 menit

2. Mengajarkan ibu cara
   

Ø  Memandikan

Ø  Perawatan tali pusat

Ø  Membersihkan jalan nafas

Ø  Menjemur bayi dibawah sinar matahari pagi

3. Menjelaskan pentingnya
   

Ø  Pemberian asi sedini mungkin dan sesering mungkin

Ø  Bayi dijemur dibawah sinar matahari selama ½ jam yaitu ¼ jam tidur terlentang dan ¼ jam tidur telungkup dan bayi dalam keadaan telanjang

Ø  Makanan bergizi bagi ibu

Ø  Mengikuti kb sesegera mungkin

4. Apabila bayi pada hari pertama sudah kuning dan tiga hari masih dalam keadaan kuning bayi segera dirujuk ke rumah sakit, berikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga bahwa anaknya harus dirujuk ke rumah sakit.
   

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN HIPERBILIRUBIN

A.     PENGKAJIAN

1.      Aktivitas/ istiorahat

Ø  Letargi, malas

2.      Sirkulasi

Ø  Mungkin pucat, menandakan anemia

3.      Eliminasi

Ø  Biding usus heperaktif

Ø  Pasase mikonium mungkin lambat

Ø  Feces mungkin lunak/ coklat kehijauan selama pengeluaran bilirubin

Ø  Urin gelap pekat, hitam kecoklatan

4.      Cairan

Ø  Riwayat pelambatan/ oral buruk (makan), lebih mungkin disusui daripada menghisap botol

Ø  Palpasi abdomen dapat menunjukkan pembesaran limpa, hepar

5.      Neurosensori

Ø  Edema umum, hepatoslenomegali

Ø  Kehilangan refleks moro

Ø  Kekakuan, lengkung punggung, menangis merintih, aktivitas kejang.

6.      Pernafasan

Ø  Riwayat asfiksia

Ø  Mukus bercak meraj muda edema pleural, hemoragi pulmonal

7.      Keamanan

Ø  Riwayat pisitif infeksi/ sepsis neonatus

Ø  Dapat mengalami ekomosis berlebihan, perdarahan intra kranial

Ø  Tampak ikterik aalnya pada wajah

B.      PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Ø  Fes crom pada tali pusat bayi baru lahir

Ø  Golongan darah bayi dan ibu

Ø  Protein serum total

Ø  Hitung darah lengkap

Ø  Glukosa

C.     PRIORITAS KEPERAWATAN

Ø  Mencegah cidera/ progresi dan kondisi

Ø  Memberikan informasi/ dukungan yang tepat pada keluarga

D.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Resiko tinggi terhadap cidera b/d sistem syaraf pusat

2.      Resiko tinggi terhadap cidera b/d tindakan fotro therapy

3.      Kurangnya pengetahuan b/d kondisi dan kebutuhan tindakan

E.      INTERVENSI

1. Pertahankan bayi tetap hangat dan kering, pantau kulit dan suhu inti dengan sering
   
2. Perhatikan adanya perkembangan balier atau obstruksi usus
   
3. Berikan informasi tentang tipe-tipe ikterik dan faktor-faktor patofisilogi dan implikasi masa datang dari hiperbilirubin
   

F.      RASIONAL

1)      Stress dingin berpotensi melepaskan asam lemak yang bersaing pada sisi ikatan pada albimin, sehingga meningkatkan kadar bilirubin yang bersrkulasi bebas

2)      Foto therapy yang dikontraindikasikan pada kondisi ini karena foto therapy bilirubin yang diproduksi dalam kulit dan jaringan subcutan dengan pemancaran pada therapy sinar tidak dapat siap di eksresikan

3)      Memperbaiki kesalahan konsep, meningkatkan pemahaman dan menurunkan rasa takut dan perasaan bersalah.

ASUHAN KEPERAWATAN  PADA BAYI IBU ”S”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERBILIRUBIN DI RUANG NICU

I   PENGKAJIAN

A.     Identitas Data

Nama Klien      : An “S”                       Nama Ayah      :  Tn.A (42 th)

Umur                :  4 hari                          Nama Ibu         :  Ny.S (37 th)

Jenis Kelamin   :  Laki-laki                    Pekerjaan Ayah  :  Swasta/ IRT

Agama/Suku     :  Islam/Sasak                Pekerjaan Ibu   :  IRT

BB                    :  2600 kg                      Agama             :  Islam

                                                               Pendidikan       :  SMA/SMP

                                                               Alamat             : Bayan Tanjung

B.      Keluhan Utama

Lahir dengan berat badan lahir rendah dan syanosis. Nafas cepat distres pernafasan.

C.     Keluhan saat dikaji

Bayi dalam keadaan lemah, klien muntah, mendapat foto therapy dan tampak kuning diseluruh permukaan tubuh.

D.     Riwayat Perjalanan Penyakit

Bayi lahir dengan Sectio cecaria di Rumah Bersalin Ibunda, saat lahir bayi langsung menangis, lahir jam 12.40 dengan BBL 2600 gr, PB : 49 cm, LK : 34 cm, ibu bayi dengan APB è placenta previa, datang ke RS lewat IGD pada tanggal 12-5-05 dan dibawa keruang nicu pada tanggal 12-05-05 jam 17.40 wita dengan keluhan nafas cepat, syanosis, nampak kuning diseluruh permukaan tubuh.

E.      Riwayat Penyakit Sebelumnya

Karena umur bayi baru 4 hari, maka tidak ada riwayat penyakit bayi yang pernah di alami sebelumnya.

F.      Riwayat  Kehamilan

Usia kehamilan   : 47-48 minggu

Anak ke              : 6 (enam)

Penyakit ibu       : -

Gerakan janin     : dirasakan

Hamil ke             : 6 (enam)

Rencana KB       : setelah bayi lahir ibu disarankan steril è ibu setuju

ANC                  : posyandu 4x teratur, bidan 2x teratur.
TT                       : 2x lengkap

G.     Riwayat Kehamilan yang lalu

Anak Ke 1          : meninggal sejak lahir

Anak Ke 2          : laki-laki, lahir spontan dibantu oleh dukun, usia 13 thn.

Anak Ke 3          : laki-laki, lahir spontan dibantu oleh dukun, usia 10 thn.

Anak Ke 4          : meninggal sejak lahir.

Anak Ke 5          : laki-laki, lahir dengan secsio cesaria, usia 3 thn.

Anak Ke 6          : yang ini.

H.     Riwayat Persalinan

Bayi lahir            : 12 Mei 2005 jam 12.40 Wita, dengan Secsio Cesaria,

BBL. PB,LK      : 2600 gr, 49 cm, 34 cm.

I.        Riwayat \Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada anggota keluarga yang sedang sakit, dan juga tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit menular seperti TBC, atau penyakit menurun seperti DM, Asma.

J.       Riwayat Bio, psiko, sosial, spiritual.

·         Pola respirasi

Klien terlihat nafas cepat, RR 68x/mt, terpadang O² .

·         Nutrisi

Klien masih dipuasakan, kebutuhan klein akan nutrisi 310 cc/ 24 jam. Karena BB klien saat dikaji 2300 kg masuk pada hari ke 4 kelahiran dan dikalikan dengan jumlah cairan yang dibutuhkan dan ditambah 30 cc dikarenakan klien mendapat foto therapy. NGT terpasang dan retensi banyak klien juga di spulling.

·         Eliminasi

Saat dikaji klien BAB 3x dan BAK 5x, warna feces jitam kehijau-hijauan.

·         Aktifitas

Segala kebutuhan klien dipenuhi oleh ibunya dan perawat ruangan, aktivitas klien berada dalam boks bayi dibawah sinar foto therapy selama 6 jam dan diistirahatkan selama 2 jam dan dilanjutkan kembali hingga kadar bilirubinnya turun.

·         Istirahat tidur

Klien dapat tidur dengan nyenyak,klien sering bangun dan menangis karena popoknya basah akibat BAK dan BAB serta karena haus.

·         Suhu tubuh

Suhu tubuh bayi pada saat pengkajian 36,7 ^oC

·         Personal hygiene

Bayi dimandikan dengan diseka 1 kali sehari dan kebersihan bayi dibantu oleh perawat dan ibu, popok diganti setiap kali popok basah oleh urin dan feses.

K.     Pemeriksaan Fisik.

a.       Reflek menggenggam       : lemah

b.      Refleks menghisap            : lemah

c.       Kekuatan menangis           : lemah

d.      BB : 2300 kg, LK : 34 cm, LL : 14 cm, PB : 49 cm.

e.       Kepala             : Rambut hitam, bagian depan dicukur, infus terpasang 12 tts/mtè KA EN IB, tidak ada lesi dikulit kepala.Lingkar kepala 34 cm

f.       Wajah              : warna wajah terlihat kuning, tidak ada lesi pada wajah, kulit bersih.

g.      Leher               : tidak ada kelainan (pembesaran kelenjar tiroid/distensi vena jugolaris)

h.      Mata                : mata tertutup verban saat terapy sinar, mata klien semetris tidak ada lesi pada kedua mata.

i.        Hidung            : tidak ada lesi pada hidung, lubang hidung bersih, terpasang O2 dan NGT.

j.        Mulut              : mukosa bibir lembab, lidah klien berwarna merah keputih-putihan, ada bekas muntah di sudut bibir klien.

k.      Telinga            : bentuk simetris, tidak ada serumen

l.        Dada               : warna dada terlihat kuning, tidak ada lesi, terdengar DJJ 138/ mnt

m.    Abdomen        : tidak kembung, tidak ada nyeri tekan

n.      Ektermitas       : atas bawah tidak ada lesi, kuku klien pendek, gerak aktif

L.      Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 13-05-2005

Haemoglobin         :  16,6

Lekosit                  : 19.000

Eritrosit                 :  4,61

Trombosit              :  279.000

Hematokrit            :  48,2

M.    Terapi

IVFD : KA-EN 1B 12 tts/mnt

Cefotaxim : 2x 125 mg IV

Spuling dengan NACL

II      DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.      Analisa Data

NO	SYMPTOM	ETIOLOGI	PROBLEM
1.|	Ds : - Do : -           Warna kulit klien nampak kuning	Adanya pemberian foto therapy	Resiko tinggi terjadinya injury
2.	Ds :       - Do :      -           nampak warna kuning di seluruh pemukaan tubuh -                   S : 36,50C N : 160 x/mnt RR = 48x/mnt	Kelebihan bilirubin indirek dalam tubuh klien yang dapat masuk kedalam jaringan otak	Resiko terjadinya kern ikterus

b.     Diagnosa Keperawatan

1.      Resiko terjadinya injury b/d adanya pemberian foto therapy

2.      Resiko terjadinya kern ikterus b/d kelebihan bilirubin indirek dalam tubuh klien yang dapat masuk kedalam jaringan otak.

c.      Prioritas Masalah

1.      Resiko terjadinya kern ikterus b/d kelebihan bilirubin indirek dalam tubuh klien yang dapat masuk kedalam jaringan otak.

2.      Resiko terjadinya injury b/d adanya pemberian foto therapy

 II                 Rencana Keperawatan

No	Hr/tgl	Tujuan	Dx	Rencana Tindakan	Rasionalisasi
1 2	Senin 16/5-05 09.00 Senin 16/5-05 09.30	Setelah dilakukan tindakan selama 24 jam diharapkan resiko tinggi terjadinya kern ikterus dapat dihindari dicegah dengan kriteria : → Kadar Bilirubin berkurang Setelah dilakukan tindakan selama 24 jam diharapkan resiko tinggi injury dapat dicegah dengan kriteria : Ø  Pencahayaan cukup sesuai dengan kebutuhan Ø  Kadar bilirubin berkurang Ø  Tubuh klien tidak berwarna kuning lagi	I II	Ø  Kolaborasi dengan dokter untuk foto therapy,O2, injeksi Cepotaxim 2x 125 mg IV Ø Kolaborasi dengan Lab untuk memeriksa bilirubin setiap 8 jam minimal setiap 24 jam Ø Beri minum yang banyak Ø Observasi Vital sign Ø Observsi pemberian cahaya sesuai dengan kebutuhan dan kondisi klien Ø Observasi keadaan umum klien setelah therapy Ø Cek intake dan output selama penyinaran	Ø Merupakan indikator untuk menilai jumlah bilirubin klien serta waktu yang diperlukan dalam terapy klien Ø Untuk menilai apakah kadar bilirubin klien melebihi normal atau kurang dari normal Ø Agar dehidrasi tidak terjadi dan Untuk memenuhi kebutuhan cairan klien karena klien berada dibawah terapi sinar Ø Melihat sejauhmana perkembangan klien Ø Dengan mengobservasi pemberian cahaya sesuai dengan kebutuhan dapat mengetahui dan menilai penurunan kadar bilirubin serta sejauhmana klien mengalami injury. Ø Untuk mengetahui tingkat perkembangan klien dan sejauhmana terjadinya dehidrasi Ø Menilai apakah jimlah cairan yang masuk sesuai dengan instruksi dokter

V                 Implementasi

NO	Hr/tgl,jm	Dx	Tindakan	Respon Hasil
1 2 3 4 5 6	Senin 16/05-05 11.00 11.20 12.00 Senin 16/05-05 08.00 08.30 09.00 11.00 Selasa 17/05-05 11.00 11.20 12.00 Selasa 17/05-05 08.00 08.30 09.00 09.30 11.00 12.00 13.00 Rabu 18/05-05 11.00 11.20 11.30 12.00 Rabu 18/05-05 08.00 09.00 09.30 11.00 12.00 13.00	I II I	Ø  Memonitor warna kulit bayi Ø  Melakukan tindakan kolaborasi dengan dokter untuk foto therapy Ø  Memberikan injeksi cefotaxim 125 mg IV Ø  Mengobservasi vital sign Ø  Mengoservasi kondisi kulit dan mata klien Ø  Menimbang BB Ø  Mengobservasi keadaan umum bayi Ø  Mengobservasi intake dan output Ø  Mengobservasi penutup mata dan popok klien Ø  Memonitor warna kulit bayi Ø  Melakukan tindakan kolaborasi dengan dokter untuk foto therapy Ø  Memberikan injeksi cefotaxim 125 mg IV Ø  Mengobservasi vital sign Ø  Mengoservasi kondisi kulit dan mata klien Ø  Menimbang BB Ø  Mengobservasi keadaan umum bayi Ø  Memberi minum bayi Ø  Memberi minum bayi Ø  Mengobservasi penutup mata dan popok bayi Ø  Memberi minum bayi Ø  Memmonitor warna kulit bayi Ø  Memberikan injeksi cefotaxim 125 mg IV Ø  Mengobservasi vital sign Ø  Melakukan tindakan kolaborasi untuk foto therapy Ø  Mengoservasi kondisi kulit dan mata klien Ø  Menimbang BB Ø  Mengobservasi keadaan umum bayi Ø  Memberi minum bayi Ø  Memberi minum bayi Ø  Mengobservasi penutup mata dan popok bayi Ø  Memberi minum bayi	Ø  Kulit bayi masih tampak kuning Ø  Foto therapy terpasang jam 11.00 dan berakhir jam 17.00, bayi tampak menangis Ø  Klien mendapat injeksi cefotaxim Ø  Suhu 36,4  C, RR : 68 x/mnt, DJJ : 136x/ mnt. Ø  Kulit baik mata tertutup dengan baik pula Ø  BB 2300 gr Ø  Keadaan umum masi lemah Ø  Bayi masi puasa NGT terpasang infuse KA EN IB 12 tts/mnt retensi banyak Ø  Mata tertutup rapat dengan kain kasa dan dilapisi dengan karbon begitu pula dengan popoknya tertutup dengan baik Ø  Kulit bayi masih tampak kuning Ø  Foto therapy terpasang jam 11.00 dan berakhir jam 17.00, bayi tampak menangis Ø  Klien mendapat injeksi cefotaxim Ø  Suhu 36,5 C, RR : 40 x/mnt, DJJ : 144x/ mnt. Ø  Kulit baik masih tampak kuning, mata tertutup dengan baik saat foto therapy Ø  BB 2260 kg Ø  Keadaan umum lesu, tangis kuat Ø  Bayi minum pasi 10 cc Ø  Bayi minum pasi 10 cc Ø  Mata tertutup kain kasa dilapisi dengan karbon begitu juga dengan popoknya tertutup dengan baik Ø  Bayi minum pasi 10 cc Ø  Kulit bayi masih tampak kuning Ø  Klien mendapat injeksi cefotaxim 125 mg Ø  Suhu 36,8 C, RR : 40 x/mnt, DJJ : 136x/ mnt. Ø  Foto therapy terpasang mulai dari jam 12.00 sampai jam 18.00 Ø  Kulit baik, masih tampak kuning, mata tertutup dengan baik Ø  BB 2300 kg Ø  Keadaan umum lesu Ø  Bayi minum ASI/pasi per dot Ø  Bayi minum ASI/pasi per dot Ø  Mata tertutup dengan baik dilapisi dengan karbon begitu juga dengan popoknya. Ø  Bayi minum ASI/pasi per dot

VEVALUASI

No	Hari/Tgl/Jam	Dx	Catatan Perkembangan
1 2	Kamis 19-05-05 09.00 Kamis 19-05-05 09.30	I II	S : - O : Ø  Kadar bilirubin 11,4 Ø  Klien masih nampak kuning A  :      Resiko tinggi kern ikterus dapat dicegah P   : Intervensi dilanjutkan S : - O : Ø  kulit klien masih nampak kuning Ø  pencahayaan cukup sesuai dengan kebutuhan dan kondisi,  klien yaitu selama 6 jam dan disitirahatkan selama 2 jam A  :      Resiko tinggi injury dapat dicegah P   : Intervensi dilanjutkan