ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn ”M”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CIDERA KEPALA BERAT
DI RUANG ICU
BAB I
KONSEP DASAR CEDERA KEPALA
1. DEFINISI
Cedera kepala adalah ganguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan, interstitiel dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontunuitas otak.
2. PATOFISIOLOGI
Trauma kranioserebral dapat terjadi karena cedera pada kulit, tulang kepala, jaringan otak.beberapa variabel yang mempengaruhi luasnya trauma kepala diantaranya:
a. Lokasi dan arah dari penyebab benturan.
b. Kecepatan kekuatan yang datang.
c. Permukaan dari kekuatan yang menimpa.
d. Kondisi kepala ketika mendapat benturan.
3. PEMBAGIAN CEDERA KEPALA MENURUT PATOFISIOLOGI
3. PEMBAGIAN CEDERA KEPALA MENURUT PATOFISIOLOGI
a. Cedera kepala primer
b. Cedera kepala sekunder
4. TANDA DAN GEJALA
a. Cedera Kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik yang menyebabkan gangguan pada jaringan.
Pada cedera kepala primer dapat terjadi:
1). Cedera kepala ringan/komotio cerebri/geger otak
Tanda dan gejalanya:
Ø Disorientasi ringan
Ø Amnesia post trauma
Ø Hilang memori sesaat sakit kepala
Ø Mual dan muntah
Ø Vetigo dalam perubahan posisi
Ø Gangguan pendengaran
2). Cedera kepala sedang/kuntusio cerebri/memar otak tanda dan gejala:
Ø Penurunan kesadaran
Ø Perubahan pupil
Ø Mual semakin hebat
Ø Sakit kepala semakin hebat
Ø Gangguan pada saraf kranial
Ø Tanda-tanda meningitis
Ø Apasia
Ø Kelemahan motorik
3). Cedera kepala berat laserasi
Tanda dan gejala:
Ø Tidak sadar dalam waktu lama
Ø Fleksi dan akstensi abnormal
Ø Edema otak
Ø Hemiparese
Ø Gangguan akibat saraf kranial
Ø Kejang
Ø Terjadi perdarahan:
a). Perdarahan epidural/epidural hematoma.
Terdapat pemgumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater pembuluh darah tidak dapat menutup sendiri. Dapat terjasi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari.
Gejala yang timbul:
· Penurunan tingkat kesadaran
· Nyeri kepala muntah
· Hemparesis
· Dilatasi pupil ipsilateral
· Pernapasan dalam dan dangkal
· Penurunan nadi dan peningkatan suhu.
b). Subdural Hematoma.
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik.
Gejala yang mungkin timbul:
· Nyeri kepala
· Bingung
· Mengantuk
· Menirik diri
· Berpikir lambat kejang
· Udem pupil
c). Perdarahan intsracerebral
Perdarahan di jaringan parenkim otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler-vena.
Gejala yang timbul:
· Nyeri kepala
· Penurunan kesadaran
· Hemiparese
· Dilatasi pupil ipsilateral
· Kaku kuduk.
d). Perdarahan subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
Gejala yang biasa timbul:
· Nyeri kepala
· Penurunan kesadaran
· Hemiparese
· Dilatasi pupil ipsilateral
· Kakuk kuduk
b. Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala seperti
Ø Hepotensi sistemik
Ø Hipoksia
Ø Hiperkapnea
Ø Udema otak
Ø Komplikasi pernapasan
Ø Infeksi/koimplikasi pada organ tubuh yang lain.
5. KOMPLIKASI
§ Edema puimonal
§ Kejang
§ Infeksi
§ Bocor cairan otak
§ Hipertermi
§ Maslah mobilisasi
§ Hipovolemia
6. PENATALAKSANAAN
§ Bedrest total
§ Pemberian obat-obatan
§ Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran).
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
CEDERA KEPALA
I. PENGKAJIAN
a. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, golongan darah, penghasilan, dan alamat.
b. Kesehatan
Ø Tingkat kesadaran/GCS (<15)
Ø Confulsi
Ø Luka di kepala
Ø Paralise
Ø Akumulasi sekret pada saluran pernapasan
Ø Muntah
Ø Dispnea/takipnea
Ø Sakit kepala
Ø Wajah simetris/tidak
Ø Lemah
Ø Adanya liguor dari hidung dan telinga
Ø Kejang
c. Riwayat penyakit dahulu
Harus diketahui baik yang berhubungan dengan sistem pernapasan maupun penyakit sistem sistemik lainnya, demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.
d. Pemeriksaan fisik
Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS <15. disorientasi orang, tempat dan waktu. Adanya refleksi babinski yang positif, perubahan nilai tanda-tanda vital, kaku kuduk, hemiparese. Nervuscrapualis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak karena udema otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.
e. Pemerikasaan penunjang
Ø CT-scan (dengan atau tanpa kontras): mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak untuk mengetahui adanya infark/iskemia jangan dilakukan pada 24-72 jam setelah injuri.
Ø MRI: Digunakan sama seperti CsT-scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
Ø Cerebral angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti: perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
Ø Serial ECG: untuk melihat perkembangan gelombang yang patolgis
Ø X-Ray: mendeteksi perubahan sturktur tulang (fraktur) perubahan sturuktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
Ø CSF: Lumbal Fungsi: Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
Ø ABGS: Mendeteksi beberapa pentilasi atau masalah pernapasan jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
Ø Kader Ilektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan eketrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.
Ø Screen Toxicologi: untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gngguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan terhambatnya aliran darah karena adanya sol (hematom, perdarahan), edema otak.
b. Tidak efektifnya pola napas s/d penurunan kesadaran.
c. Keterbatasan aktifitas s/d penurunan kesadaran.
d. Gangguan persepsi sensori s/d gangguan penerimaan, transmisi dan integrasi (trauma neurologi).
e. Potensial gangguan integritas kulit s/d mobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi primer.
f. Nutrisi kurang dari kebutuhan s/d penurunan kesadaran.
III. INTERVENSI
Tujuan, Rencana dan rasional.
a. Gangguan perpusi jaringan otak s/d odema otak.
Tujuan:
Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.
Ø Monitor dan catat status neorologis dengan menggunakan metode GCS.
Rasional : menentukan tingkat kesadaran, kemampuan berespon, reflek batang otak dan menentukan area cedera.
Ø Monitor tanda-tanda vital tiap 30 detik.
Rasional : peningkatan sistol penurunan diasto disertai penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial, adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi tehadap infeksi untuk mengetahui tanda-tanda syok akibat perdarahan.
Ø Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.
Rasional : perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan vena jugularis yang menghambat aliran darah otak sehingga dapat miningkatkan intra kranial.
Ø Hindari batuk yang belebihan, muntah, mengedan, pertahankan urin dan hidrasi konstipusi yang berkepanjangan.
Rasional : dapat mencetuskan respon otomatik pengangkatan intrakranial.
Ø Observasi kejang dan lindungi klien dari cedera akibat kejang.
Rasional : kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia dan kejang dapat meningkatkan tekanan intra kranial.
Ø Berikan O2 sesuai dengan kondisi klien.
Rasional : dapat menurunkan hpoksia otak.
Ø Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).
Rasional : membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi/kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik diri dari sel otak sehingga dapat menurunkan edema otak.
b. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
Tujuan : mempertahankan pola napas yang efektif melaui ventilator.
Rancana tindakan :
Ø Hitung pernasan klien satu menit penuh.
Rasional : pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan PaCO2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.
Ø Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi.
Rasional : pada fase ekspirasi biasanya 2x lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.
Ø Perhatikan kelembaban dan suhu klien.
Rasional : keadan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi/cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.
Ø Cek pemasangan tube.
Rasional : memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.
Ø Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit).
Rasional : adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.
Ø Siapkan ambu bag tetap berada di dekat klien.
Rasional : membantu memberikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.
c. Keterbatan aktivitas s/d penurunan kesadaran.
Tujuan : Kebutuhan dasar klien dapat terpenuhi secara adekuat.
Rancana tindakan:
Ø Beri penjelasan tiap melakukan tindakan pada klien.
Rasional : penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada klien dengan kesadaran penuh atau menurun.
Ø Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.
Rasional : kebersihan diri merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.
Ø Beri bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.
Rasional : makanan dan minuman merupakan kebutuhan dasar yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan klien.
Ø Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkaungan yamg aman dan bersih.
Rasional : keikut sertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien-keluarga.
Ø Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.
Rasional : linkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.
BAB ll
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN “M”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA BERAT
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS : 21-05-05
Jam masuk RS : 13.30 wita
Rauang : ICU
No. RM : 24 71 32
Tanggal pengkajian : 23 Mei 2005
A. Data Biografi
1. Klien
Nama : Tn”M”
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dsn. Gres Kediri
2. Penanggung jawab
Nama : Tn”M”
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn. Gres Kediri
Hubungan dengan klien : Ayah klien
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Tidak sadar karena kecelakaan lalu lintas
2. Keluhan saat dikaji
Klien dalam keadaan tidak sadar, dan hanya terbaring di tempat tidur keadaan umum jelek ,GCS E1 V1 M1 hematoma pada mata, terpasang urine cateter infus Rl 20 tts/menit, dan badan panas.
3. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 21 Mei 2005 sekitar pukul 13.30 wita, klien mengalami kecelakaan sepeda motor dan setelah itu klien tidak sadarkan diri. Oleh keluarganya klien dibawa ke RSU Mataram melalui IGD dengan keluhan tidak sadarkan diri setelah mengalami kecelakaan sepeda motor. Dari IGD klien dipindahkan ke ruang ICU guna mendapatkan perawatan intensip
4. Riwayat penyakit yang lalu.
Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat di rumah sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam dan setelah minum obat biasanya langsung sembuh.
5. Riwayat penyakit keluarga.
Keluarga mengatakan keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit keturunan maupun penyakit menular.
C. Riwayat Bio-Pisiko-Sosial-Spiritual
1. Biologis
a. Respirasi
Sebelum sakit : keluarga mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami gangguan pernapasan.
Saat sakit : klien sesak napas dan terpasang O2.penafasan 28/menit
b. Nutrisi
Sebelum sakit : keluarga mengatakan bahwa klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk dan sayuran, minum 5-6 gelas sehari
Saat sakit : keluarga klien mengatakan semenjak tidak sadarkan diri klien tidak pernah makan, dan klien mendapat diit susu 900 cc/hari melalui sonde, terpasang infus RL 20 tts/menit.
c. Eliminasi
Sebelum sakit : keluarga mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari warna kuning kecoklatan dan bau kas feces dan BAK 5-6 kali/hari dengan warna kuning dan bau khas urine.
Saat sakit : klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar +1.100 cc/hari.
d. Personal hygiene
Sebelum sakit : keluarga mengatakan bahwa klien biasanya mandi 2-3x/hari, menggosok gigi 3x/hari, cuci rambut dengan sampho 1-2x/ minggu, dan memotong kuku bila panjang.
Saat sakit : klien dengan tidak sadarkan diri dilap dengan air hangat 1x/hari pagi hari, oral hygiene 1x/hari, ganti kain 1x/hari.
e. Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : keluarga mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan waktunya di luar rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat memenuhi kebutuhanya sehari-hari tanpa dibantu keluarga
Saat sakit : klien dengan tidak sadarkan diri hanya berbaring di tempat tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di bantu oleh perawat dan keluarga.
f. Istirahat tidur
Sebelum sakit : keluarga mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut malam klien sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa tidur pukul 23.00-07.00, tidur siang kadang-kadang.
Saat sakit : klien dalam keadaan tidak sadar
2. Psikologis
Sebelum sakit klien adalah orang yang banyak bergaul, periang, saat sakit klien hanya bisa berbaring di tempat tidur dan .keluarga klien megatakan sangat mencemaskan keadaan anaknya,
3. Sosial
Sebelum sakit klien banyak bergaul dengan teman-temannya di luar rumah. Saat sakit klien tidak bisa berinteraksi dengan keluarga maupun temannya.
4. Spiritual
Sebelum sakit klien selalu mengerjakan sholat 5 waktu sehari semalam.
Saat sakit klien tidak dapat melaksanakan ibadah karena klien dalam keadaan tidak sadar
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemah, klien tidak sadar.
Kesadaran : coma
TC : 100/60 mmhg
N : 88x/menit
S : 37o C
RR : 28x/menit
2. Pemeriksaa Head to toes.
· Kepala : rambut hitam, kepala tidak bisa miring kiri, miring kanan dan kanan, distribusi rambut rata.
· Mata : hematoma, pupil isokor kelopak mata menutup, tidak membuka walaupun diberi rangsanan.
· Telinga : keluar darah lewat telinga kanan.
· Hidung : tidak ada sekeret, tidak ada polip hidung, bentuk simetris. Dan terpasang sonde (NGT)
· Mulut : bibir kering, napas bau, gigi kuning dan kotor.
· Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
· Dada : simetris, tidak ada retraksi dan tarikan dinding dada.
· Abdomen : simetris, tidak ada benjolan pada abdomen.
· Ekstremitas : Ekstermitas Atas terpasang infus RL 30 tts/menit pada tangan kiri, ekstremitas tidak bias digerakan sama sekali. Ekstremitas bawa simetris, tidak ada luka
· Genetika : terpasang cateter urine.
E. Pemeriksaan Penunjang
CT Scan
Hasil : fraktur multiple frontotemporoparietal kanan dan frontal kiri
EDH frontal kanan dan ICH frontal kiri
F. Terapi
Infus RL 20 tts/menit
Dexametason 1ampul/8 jam
Ulsikur, Ampicillin, Novalgin, 1 ampl/ 8jam
Diazepam 1 amp
Paracetamol 3 gr/8jam
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
No | Symtono | Etiologi | Problem |
1. 2. 3. | S : keluraga mengatakan klien tidak pernah makan sejak tidak sadarkan diri O : - Infus RL 20 tts/menit - Diit susu 900cc/hari - Terpasang sonde (NGT) - GCS : E1 V1 M1 S : - O : - klien tampak berbaring di tempat tidur dan tidak sadarkan diri. - Klien tidak mampu memenuhi kebutuhan ADL - GCS : E1 V1 M1 S : keluarga mengatakan sangat mencemaskan keadaan anakanya O : - Kelurga sering bertanya kapan anaknya bisa sembuh dan pulang - Keadaan umum klien jelek - Kelurga tampak gelisah |  tidak sadar Kurangnya intake peroral   Pemasukan mutrisi tidak adekuat Nutrisi kurang dari kebutuhan Tidak sadar Tidak ada respon tubuh terhadap stimulus untuk melakukan pergerakan Keterbatasan aktifitas  Kurang imformasi tentang keadaan penyakit/proses penyakit dan tindakan keperawatan Kurang pengetahuan tentang penyembuhan penyakit dan penatalaksanaan perawatan  Kecemasan | Nutrisi kurang dari kebutuhan Keterbatasan aktifitas Kecemasan keluarga |
2. Rumusan Masalah
1) Nutrisi kurang dari kebutuhan s/d tidak sadar ditandai dengan keluarga mengatakan klien tidak pernah makan sejak tidak sadarkan diri, diit susu 900 cc/hari, infus RL 20 tts/menit, terpasang sonde, GCS : E1 V1 M1
2) Keterbatasan aktivitas s/d tidak sadar ditandai dengan klien tanpak berbaring di tempat tidur dan tidak sadarkan diri, klien tidak mampu memenuhi kebutuhan ADL, GCS E1 V1 M1
3) Kecemasan s/d Kurang pengetahuan tentang penyembuhan penyakit dan penatalaksanaan perawatan,keluarga mengatakan sangat mencemaskan keadaan anakanya, Kelurga sering bertanya kapan anaknya bisa sembuh dan pulang, Keadaan umum klien jelek, Kelurga tampak gelisah.
III. INTERVENSI
1. Prioritas Masalah
o Nutrisi kurang dari kebutuhan
o Keterbatasan akitivitas
o Kecemasan keluarga
2. Rencana Keperawatan
Hari/tgl | Dx | Tujuan | Rencana tindakan | Rasionalisasi |
Senin 23.05.05 08.00 Senin 23.05.05 08.10 Senin 23.05.05 08.20 | I II III | Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria : Ø Diit susu 1000 cc Ø Kebutuhan nutrisi terpenuhi Ø Cateter urine masih terpasang Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam kebutuhan dasar klien terpenuhi dengan adekuat dengan kriteria: - kebersihan diri terjaga - kebersihan lingkungan terjaga Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan keluarga tidak cemas lagi dengan kriteria : - keluarga mengatakan tidak cemas lagi - keluarga mengerti tentang penyakit anaknya | - Ukur tanda-tanda vital tiap 30 menit - Monitor intake dan output, membran mukosa, tugor kulit - Pertahankan tetesan infus sesuai order - Beri diit susu sesuai kemampuan klien - Berikan penjelasan pada keluaga klien setiap kali melakukan tindakan - Obsevasi keadaan integritas kulit - Observasi kebersihan diri klien - Mandikan klien, lakukan oral hygiene, ganti pakaian klien - Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan - Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang bersih dan aman. - Dengarkan keluhan keluiarga dengan baik - Jelaskan tanda-tanda kemajuan dalam perawataan dan pengobatan - Anjurkan kepada klien dan keluarga untuk selalu mendekatkan diri kepada ALLAH SWT - Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan klien ap | - Mengetahui keadaan umum klien - Mengobsevasi tanda-tanda kurang nutrisi dan dehidarasi. - Cairan infus diperlukan untuk membantu memenuhi kebutuhan nutrisi. - Menjaga agar kebutuhan nutrisi klien terpenuhi. - Mengurangi kecemasan keluarga klien dan meningkatkan kerjasama yang dilakukan pada klien baik dengan kesadaran penuh atau menurun. - Mengetahui adanya kerusakan jaringan kulit - Untuk mengetahui tindakan yang akan dilakukan - Kebersihan diri meningkatkan rasa nyaman dan mencegah infeksi - Lingkungan yang bersih meningkatkan kenyamanan mencegah infeksi dan kecelakaan. - Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien-keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahamai peraturan yang ada di ruangan - Menjadi pendengar yang baik salah satu jalan inti hubungan terapeutik - Membina hubungan saling percaya dan memberikan rasa aman klien dan keluarga - Menambah pengetahuan dan perilaku kooperatif - Untuk meringankan perasaan cemas yang dihadapi |
IV. IMPLEMENTASI
Hari/tgl | Dx | Tindakan Keparawatan | Respon Hasil |
Senin 23.05.05 10.30 Senin 23.05.05 11.00 Senin 23.05.05 11.30 | I II III | - Mengukur tanda-tanda vital - Memonitor intake dan output, membran mukosa, tugor kulit - Mempertahankan tetesan infus sesuai order - Memberi diit susu 300 cc - Mengobsevasi keadan integritas kulit, kebersihan diri klien - Memberikan penjelasan pada klien setiap kali melakukan tindakan. - Memandikan klien, melakukan oral hygiene - Menciptakan kebersihan dan kenyamanan lingkungan - Dengarkan keluhan klien dan keluiarga dengan baik - Jelaskan tanda-tanda kemajuan dalam perawataan dan pengobatan - Anjurkan kepada klien dan keluarga untuk selalu mendekatkan diri kepada ALLAH SWT - Jelaskan kepada keluarga tentang perawatan klien | - TD : 110/60 mmHg, N : 88x/menit, S : 37 0 C, RR : 28x/menit. - Cairan masuk: Infus RL 20 tts/menit Diet susu 900 cc/hari - Cairan keluar: Urine + 1.100 cc/hari - Tetesan infus 20 tts/menit - Diit susu diberi melalui sonde - Kulit keringat, lengket dan berminyak. Napas bau, bibir kering , gigi kotor dan bau badan. - Tidak ada respon dari klien - Klien bersih segar - Lingkungan tampak bersih dan nyaman - Keluarga mencerikan maslahnya dan lebih terbuka - Keluarga tampak tenang setelah dijelaskan dan mengatakan tidak cemas latgi - Keluarga mengerti tentang penyakit yang dideritanya. - Keluarga hanya bisa pasrah dan berdoa kepada ALLAH SWT untuk kesembuhannya |
V. EVALUASI
Hari/tgl | I | Catatan Perkembangan |
Senin 23.05.05 13.00 Senin 23.05.05 13.20 Senin 23.05.05 13.30 | I II III | S : - O : Ø Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi Ø Diit susu 900 cc Ø Infus RL 20 tts/menit Ø Cateter urine masih terpasang A : Masalah belum teratasi P : Rencana dilanjutkan S : - O : Ø Klien masih tidak sadar . Ø Kebutuhan ADL masih dibantu perawat A: Masalah belum teratasi P: Rencana dilanjutkan S : keluaga mengatakan tidak cemas lagi O : Ø Keluarga tampak tenang Ø Keluarga tidak bertanya lagi tentang keadaan penyakit anaknya A: Masalah teratasi P: - |
| |
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ M “
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA RINGAN
DI IGD RSUD MATARAM
Tanggal masuk : 31 – 5 – 2005
Jam : 23.30 Wita
No MR : 24 71 32
Tanggal pengkajian : 31 – 5 – 2005 jam 23.35
I. PENGKAJIAN
- Biodata
a. Identitas klien
Nama : Tn “ M “
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Penujak, Loteng
b. Penamnggung jawab
Nama : Tn “ A “
Hub dgn klien : Adik
Alamat : Penujak, Loteng
- Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama : luka terbuka pada alis kiri, disertai kepala pusing, mual dan muntah
b. Riwayat perjalanan penyakit :
Klien datang ke IGD dalam keadaan sadar dengan keluhan ditabrak sepeda motor dari samping dan terdapat luka robek pada alis kiri dengan ukuran 3 x 1 x 1 dan pada paha terdapat luka memar dengan ukuran 3 x 4 cm, klien ingat kejadian, kepala pusing dan disertai mual dan muntah 1 x.
- Pengkajian sistem tubuh
a. Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih tidak ada sumbatan dan tidak sesak dengan frekuensi 20 x/mnt
b. Sistem cardiovaskuler
Nadi 80 x/mnt, teratur dan lemah, Tensi ; 110 / 70 mmhg,
c. Sistem saraf pusat
Kesadaran CM, bereaksi terhadap cahaya (+), GCS : E4 M5 V5, tidak ada kejang atau kelumpuhan, nyeri pada angka 4 skala 0 – 5
d. Sistem perkemihan
Bak 5 – 6 x/ hari, terkontrol, jumlah sedang, warna kuning jernih, tidak ada keluahan saat BAK
Saat ini klien belum BAK
e. Sistem gastroantrologi
Bab 1 x sehari, konsistensi lembek, warna kuning, tidak ada lendir, mual (+), muntah (+), tidak ada nyeri tekan, bising usus (+) 8 x/mnt, turgor kulit kembali cepat
Saat ini klien belum BAB
f. Sistem integumen
Turgor kulit baik, terdapat luka robek pada alis kiri dan pada paha terdapat luka memar tidak ada fraktur.
g. Psikososial
Tidak ada waham, halusinasi, klien tampak khawatir terhadap keadaannya
II.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa data
No | Symptom | Etiologi | Problem |
1 | Ds : - klien mengeluh sakit pada daerah luka - klien mengeluh mual dan muntah 1 kali Do : - terdapat luka terbuka pada alis kiri 3 x 1 x 1 cm - Luka memar pada paha 3 x 4 cm | Terputusnya kontinuitas jaringan kulit wajah | Gangguan rasa nyaman nyeri |
2 | Ds : - Do : - Luka memar pada paha 3 x 4 cm - Tanda – tanda vital : Tc : 110 / 70 mmhg, nadi : 60 x/mnt - GCS : E4 M5 V5 | Peningkatan tekanan intra cranial | Potensial gangguan perpusi jaringan cerebral |
2. Rumusan diagnosa
a. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan kulit wajah d/d klien mengeluh sakit pada daerah luka, pusing, mual, terdapat luka terbuka pada alis kiri 3 x 1 x 1 cm, luka memar pada paha 3 x 4 cm
b. Potensial gangguan prepusi jaringan cerebral b/d peningkatan intara cranial d/d terdapat luka terbuka pada alis kiri 3 x 1 x 1 cm, tanda – tanda vital : Td 110/70 mmhg, nadi 60 x/mnt, GCS 4 5 5
III. RENCANA KEPERAWATAN
HR/TGL/ JM | DX | TUJUAN | RENCANA | RASIONALISASI |
Selasa 31 / 5 2005 00.20 | I | Setelah dilakukan tindakan selama 1x30 menit diharapkan Gg. rasa nyaman nyeri teratasi dg kreteria : - klien tampak tenang, ekpresi wajah rileks - Nyeri berkurang - Luka bersih terawat - Nyeri pada angka 2 /3 Skala nyeri 0 – 5 | 1. Kaji penyebab gangguan rasa nyaman nyeri 2. Rawat luka 3. Anjurkan tehnik relaksasi, tehnik nafas dalam 4. Rendah kan posisi kepala klien 5. Kolaborasi pemberian analgetik | - u/ memudahkan dlm melakukan intervensi - mempercepat penyembuhan luka shg mengurangi rasa nyeri - Mengurangi ketegangan saraf dan otot shg nyeri berkurang - Memperlancar sirkulasi darah ke otak - Mengurangi nyeri |
Rabu 01.6.2005 00.30 | II | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 mnt diharapkan gangguan perpusi cerebral tidak terjadi dengan kriteria - Tanda – tanda vital dalam atas normal - Tidak ada mual / muntah | 1. Observasi vital sign 2. Miringkan kepala ke arah yang tidak sakit 3. Klien ditidurkan tanpa menggunakan bantal 4. Kaji adanya mual dan muntah | - Mengetahui perkembangan Vs - Mengurangi penekanan pada daerah yg hematom - Melancarkan sirkulasi O2 ke otak - Mencegah terjadinya infeksi |
IV. TINDAKAN KEPERAWATAN
HR/TGL/JM | DX | TINDAKAN | RESPON |
Rabu 01.6.2005 00.45 | I | 1. Mengkaji penyebab rasa nyaman nyeri, penyebaran dan tingkat nyeri yg dialami 2. Mengajarkan tehnik relaksasi yaitu dgn menarik nafas dalam 3. Miringkan kepala ke posisi yg tidak sakit 4. Mengobserasi vital sign | - Nyeri pada kepala, wajah, terdapat luka, nyeri sangat kuat dan lama - Kliwn bisa melakukan dan kooperatif, klien masih merasa nyeri dan pusing - Klien tampak tenang - Vital sign mulai normal |
Rabu 01.6.2005 00.50 | II | 1. Mengobserasi vital sign 2. Memiringkan klien ke daerah yg tidak sakit 3. Menidurkan klien posisi terlentang tanpa bantal 4. Mengkaji adanya mual dan muntah 5. Melakukan kolaborasi dengan Dr dalam pemberian antibiotik dan analgetik | - Vital sign normal Tc : 110 / 70 mmhg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 37 C, - Klien tampak miring ke kiri - Klien tampak berbaring, miring kiri tanpa bantal - Klien tidak mual dan muntah lagi - Klien tampak diberikan obat oleh keluarganya , (amoxcillin 3 x 500 mg, novalgin 3 x 500 mg ) |
V. EVALUASI
HR/TGL/JM | DX | CATATAN PERKEMBANGAN |
Rabu 01.6.2005 00.55 | I | S : - Klien mengatakan masih terasa nyeri pada luka yang sudah dijahit - Klien mengatakan pusingnya agak sedikit berkurang O : - Klien tampak tenang, namun sesekali meringis jika nyeri datang - Luka terawat - Nyeri pada angka 2 skala 0 – 5 A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan ( rawat jalan ) |
Rabu 01.6.2005 00.55 | II | S : - Klien mengatakan tidak mual dan muntah lagi - Klien mengatakan pusingnya agak sedikit berkurang O : - Tidak ada perdarahan - Tampak luka robek sudah terjahit rapi dan ditutup verban - Luka tmapak masih basah A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan : - Anjurkan klien untuk selalu kontrol di poli bedah RSU Mataram atau ke Puskesmas. - Menganjurkan klien untuk selalu minum obat sesuai petunjuk Dokter dan resep yang telah dibeikan |
ASUHAN KEPERAWATAN PERI OPERATIF PADA Tn. “A” DENGAN DIAGNOSA MEDIS BPH (BENIGNA PROSTAT HYPERPLASIA)
DI RUANG O.K MINOR RSUD MATARAM
| | |
| | |
Tanggal masuk : 20 Mei 2005
Jam : 12.16 Wita
No MR : 24 70 10
A. PENGKAJIAN
- Biodata
a. Identitas klien
Nama : Tn “ A“
Umur : 68 Tahun
Jenis kelamin : laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn. Seganteng, Mantang, Loteng
b. Penanggung jawab
Nama : Ny “R“
Umur : 67 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Hub dgn klien : Istri klien
Alamat : Dsn. Dsn. Seganteng, Mantang, Loteng
- Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama MRS : Tidak bisa kencing, kecing sedikit demi sedikit.
b. Keluhan saat dikaji
Klien mengeluh tidak bisa kencing dan bila kencing keluar sedikit demi sedikit sejak 2 hari yang lalu, dan saat ini klien menggunakan catheter vesika urinaria yang terpasang saat operasi ke III tanggal 21 Mei 2005.
c. Riwayat perjalanan penyakit :
Klien mengatakan sejak 2 hari yang lalu klien mengeluh sulit kencing, bila kencing biasanya sedikit-sedikit (menetes) serta mengeluarkan darah. Klien mengatakan nyeri tekan di bawah umbilkus. Karena adanya inisiatif dari keluarga klien dibawa ke RSUD Mataram pada tanggal 20/ 05/ 2005 jam 12.16 lewat IGD dengan keadaan umum sedang, kesadaran Composmentis (4,5,6), tekanan darah 120/80, nadi 84, suhu 36,2, respirasi 20x/mt. Klien juga mengatakan pernah dioperasi pada tanggal 21 Mei 2005 dan dipasang Vesica Urinaria dan ini merupkan operasi klien yang keempat.
d. Riwayat penyakit sebelumnya:
Klien mengatakan belum pernah ia mengalami sakit seperti ini, klien mengatakan biasanya ia mengeluh kepala pusing, badan pegal-pegal serta matanya yang dikeluhkan hingga saat dikaji bila melihat untuk jarak yang jauh sering samar-samar.
e. Riwayat penyakit keluarga.
Klien dan keluarga mengatakan tidak ada dari anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit yang serupa dengan klien, dan keluarga juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang sedang maupun pernah mengalami penyakit menurun dan menular.
B. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. BIOLOGIS
a. Pernapasan
Sebelum sakit : klien menyatakan tidak pernah mangalami gangguan pernapasan seperti sesak nafas.
Saat sakit : klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam bernafas seperti sesak nafas, klien mengatakan kadang-kadang ia batuk, bila saat batuk klien mengeluh nyeri meningkat pada daerah bekas operasi.
b. Nutrisi
Sebelum sakit : klien mengatakan makan 3x sehari kadang lebih dengan porsi yang berbeda-beda, klien mEngatakan tidak ada kesulitan untuk menelan. Klien minum biasanya 6-8 gelas sehari kadang juga lebih.
Saat sakit : klien mengatakan setelah operasi nafsu makan klien menurun, klien biasanya makan setengah dari porsi yang diberikan oleh pihak rumah sakit. Kadang pula klien tidak memakannya. Klien mengatakan minum hanya 3-5 kadang-kadang 6 gelas sehari.
c. Eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa BAB dab BAKnya teratur. Klien BAB 2x sehari kadang lebih, tidak ada nyeri saat mengedan sedangkan untuk BAKnya biasanya 4-5x sehari kadang lebih, tidak ada kesulitan dalam BAK.
Saat sakit : klien mengatakan sejak dioperasi klien BAB 6x hingga saat dikaji, klien BAB di tempat tidur dibantu oleh keluarga, saat BAK klien mengatakan merasakan nyeri saat mengedan namun tidak separah sebelum operasi, klien mengatakan tidak tahu berapa kali ia kencing, terpasang Dawer Cateter no 24 dan Irigasi no 18.
d. Aktivitas
Sebelum sakit : klien mengatakan ia beraktivitas tanpa mengalami gangguan.
Setelah sakit : klien mengatakan sejak dioperasi aktivitasnya teganggu karena adanya kelemahan serta adanya nyeri pada daerah operasi, klien hanya tidur ditempat tidur dengan posisi terlentang kadang semi fowleer dan sebagian kebutuhan klien dipenuhi oleh keluarga, dan pergerakan klien tidak dibatasi.
e. Kebersihan diri
Sebelum sakit : klien mengatakan mandi 2x kadang 3x sehari dan sikat gigi 1-2x sehari.
Saat sakit : klien menyatakan sejak dioperasi tidak pernah mandi ataupun dilap oleh anggota keluarganya.
f. Istirahat Tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak mengalami gangguan istirahat tidur. Klien mempunyai kebiasaan tidur jam 10 malam. Lama tidur klien 6-8 jam sehari.
Saat sakit : klien menyatakan sejak dioperasi untuk tidur kadang-kadang terganggu/ sering terjaga karena adanya nyeri pada daerah operasi saat klien merubah posisi tidurnya. Klien mengatakan bahwa selama sakit klien lebih sering tidur siang, klien tetap tidur jam 10 malam,
2. PSIKOLOGIS
Klien mengatakan merasa lebih tenang, saat dilakukan pengkajian dapat mengutarakan keluhannya, dapat menjawab semua pertanyaan dan dapat menerima keadaannya. Namun klien merasa cemas karena sering kali ia dioperasi dan klien mengatakan selalu khawatir akan penyakitnya yang tak kunjung sembuh.
3. SOSIAL
Klien menyatakan biasa bergaul dengan siapa saja di lingkungannya maupun lingkungan rumah sakit saat ini.
4. SPIRITUAL
Sebelum sakit klien dapat menjalankan ibadahnya baik sholat lima waktu, zidkir terkadang klien membaca yasin.
Setelah sakit klien menyatakan tetap menjalani kewajibannya sebagai umat yang beragama namun tidak seperti sebelum sakit.
C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Vital Sign
1) Keadaan umum : baik
2) Kesadaran : chomposmentis
3) Tekanan darah 120/80 mmHg,
4) Nadi 80 X/mnt,
5) Respirasi.20 X/mnt.
6) Temperatur : 36
b. Head to Toes
1) Kepala
Ø Rambut : beruban, rambut pendek dan rambut terlihat bersih, tidak terdapat ketombe, tidak terdapat lesi di kulit kepala
Ø Wajah : bentuk wajah oval, tidak terapat luka atau lesi di sekitar wajah, pada saat perawatan luka wajah klien tampak meringis akibat nyeri pada daerah operasi. Kulit wajah keriput. skala nyeri berada pada angka 2 dengan menggunakan interval skala 0-10, klien tampak cemas.
Ø Hidung : hidung klien bersih, tidak terdapat polip, pertumbuhan rambut hidung tampak merata.
Ø Mulut : keadaan bibir kering, tidak terdapat sariawan, lidah klien kotor berwarna merah disertai bintik-bintik putih pada pangkal lidah. keadaan gigi tidak lengkap berwarna putih kekuning-kuningan.
Ø Leher : tidak terdapat bendungan vena jugolaris, denyut arteri karotis teraba, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
2) Thorax : bentuk simetris, pengembangan dada maksimal, tidak terdapat weezing dan stridor saat respirasi, frekuensi 20x/mt.
3) Abdomen : terdapat nyeri tekan, turgor kulit tidak kembali cepat, terdapat bekas operasi terpasang vesica urinaria.
4) Extremitas (anggota gerak)
Tidak ada keterbatasan gerak pada kedua ekstremitas klien. Kulit kering, ekstermitas atas tidak terdapat lesi, pergerakan tidak dibatasi pada kedua ekstermits baik atas maupun bawah,
5) Genetalia
Genetalia kotor, tidak terdapat bulu pubis.
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
o USG tanggal 21 Mei 2005
o Rontgen tanggal 20 Mei 2005
o Hasil laboratorium tanggal 21 januari 2005
Haemoglobin : 11,7
Lekosit : 11.600
Eritrosit : 4,06
Trombosit : 249.000
Hematokrit : 34,3
Hitung Jenis lekosit : Ba : -, Eo : 2, St : -, Seg : 80, Lym : 18.
Laju endap darah : 10
Clthing time : 6’00”
Bleeding time : 3’00”
Jenis pemeriksaan | Hasil | Satuan | Nilai Normal |
Glukosa - Puasa - 2 jam PP - Sewaktu | 113 | Mg% Mg% | 70-106 <160 |
Bilirubin - Total - Direck | 0,08 0,36 | Mg% Mg% | <1,0 <0,2 |
SGOT | 24 | U/L | <40 |
SGPT | 27 | U/L | <41 |
Alkali Phospatase | 169 | U/L | L: 115 P: 105 |
Total Protein | 6,0 | Gr% | 6,4 – 8,3 |
Albumin | 4,1 | Gr% | 3,5 – 5,0 |
Globulin | 1,9 | Gr% | 2,9 – 3,3 |
Urea | 43 | Mg% | 6 – 26 |
Kreatinin | 1,1 | Mg% | L: 0,9 – 1,3 P : 0,6 – 11 |
3. PENGOBATAN (21-3-2005)
· Ampicicillin 3x 1 Ampl
· Antrain 3x 1 Ampl
· Transamin 3x 1 Ampl
B. PRE OPERATIF
1. ANALISA DATA
NO | SYMPTOM | ETIOLOGI | PROBLEM | ||||||||||||||||||||||||||||||
1 2 3 | DS : · Klien mengatakan merasa khawatir dengan operasi yang ke empatnya · klien mengatakan kepala terasa pusing DO : · terdapat bekas operasi di abdomen · Adanya nyeri tekan · klien tampak meringis akibat nyeri tekan didaerah operasi · skala nyeri berada pada angka 2 dengan menggunakan interval skala 0-10 · temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg, N 80 X/mnt, Resp. 20 X/mnt DS : · klien mengatakan merasa khawatir dengan operasi keempatnya · klien mengatakan kepala terasa pusing DO : · terdapat bekas operasi di abdomen · adanya nyeri tekan · klien tampak meringis akibat nyeri tekan didaerah operasi · klien selalu bertanya tentang operasinya dan apakah penykitnya akan sembuh atau tidak · terpasang vesica urinaria DS : · klien mengatakan merasa khawatir dengan operasi keempatnya · klien mengatakan kepala terasa pusing DO : · terdapat bekas operasi di abdomen · adanya nyeri tekan · klien tampak meringis akibat nyeri tekan didaerah operasi · klien selalu bertanya tentang operasinya dan apakah penykitnya akan sembuh atau tidak · terpasang vesica urinaria | Terputusnya kontuinitas jaringan merangsang nosiceptor perifer
dihantarkan melalui system persyarafan sensorik ke medulla kemudian
dihantarkan ke pons otak
kortex cerebri persepsi nyeri diterjemahkan
persepsi ini dihantar oleh system persyarafan motorik
nyeri terputusnya kontinuiutas jaringan
adanya tindakan operasi
pemasangan vesica urinaria
 adanya rencana untuk operasi yang keempat klien merasa khawatir dengan operasi yang keempat salah persepsi klien dan keluarga terhadap informasi tentang operasi dan penyakitnya
tidak mengenal sumber informasi
 selalu merasa khawatir dengan rencana operasi yang ke empat selalu bertanya tentang penyakitnya | Gangguan rasa nyaman nyeri Cemas Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga |
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan d/d Klien mengatakan merasa khawatir dengan operasi yang ke empatnya, klien mengatakan kepala terasa pusing, terdapat bekas operasi di abdomen, Adanya nyeri tekan, klien tampak meringis akibat nyeri tekan didaerah operasi, skala nyeri berada pada angka 2 dengan menggunakan interval skala 0-10, temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg, N 80 X/mnt, Resp. 20 X/mn.
2. Cemas b/d rencana operasi yang keempat d/d klien mengatakan merasa khawatir dengan operasi keempatnya, klien mengatakan kepala terasa pusing, terdapat bekas operasi di abdomen, adanya nyeri tekan, klien tampak meringis akibat nyeri tekan didaerah operasi, klien selalu bertanya tentang operasinya dan apakah penykitnya akan sembuh atau tidak, terpasang vesica urinaria.
3. Kurangnya pengetahuan klien dan kelaurga b/d salah persepsi klien dan keluarga tentang operasi dan penyakitnya d/d klien mengatakan merasa khawatir dengan operasi keempatnya, klien mengatakan kepala terasa pusing, terdapat bekas operasi di abdomen, adanya nyeri tekan, klien tampak meringis akibat nyeri tekan didaerah operasi, klien selalu bertanya tentang operasinya dan apakah penykitnya akan sembuh atau tidak, terpasang vesica urinaria.
3. RENCANA KEPERAWATAN.
1. Prioritas keperawatan.
a. Gangguan rasa nyaman (nyeri)
b. Cemas
c. Kurangnya pengetahuan
2. Rencana keperawatan
Hr/Tgl/Jam | DX | Tujuan | Rencana Tidakan | Rasional |
Senin 6-6-2005 08.00 Senin 6-6-2005 08.30 Senin 6-6-2005 09.00 | 1 2. 3 | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit diharapkan gangguan rasa nyaman nyeri teratasi dengan criteria - Klien tidak mengeluhkan adanya nyeri - Skala nyeri ada pada angka 1 (0-10) - Klien tidak meringis lagi Setelah dilakukan perawatan selama 30 jam diharapkan kecemasan klien dapat diatasi dengan criteria sebagai berikut : - Klien tidak cemas dan tidak merasa khawatir lagi. - Klien mengatakan siap untuk dioperasi - Tanda-tanda vital dalam batas yang normal Setelah dilakukan perawatan selama 30 mnt diharapkan kurangnya pengetahuan klien dan keluarga dapat teratasi dengan kriteria : - Klien tidak bertanya lagi tentang operasinya - Klien tidak khawatir dan tidak cemas lagi. | 1. observasi keadaa umum dan tanda-tanda vital klien 2. ajarkan pada klien teknik relaksasi dan distraksi 1. kaji penyebab cemas klien 2. jelaskan peda klien tentang tujuan operasi 3. beri pengertian dan support mental untuk klien siap menghadapi operasinya kali ini karena operasi akan berjalan dengan lancar, serta anjurkan klien untuk tetap tenang dan tidak memikirkan jalannya operasi 1. observasi keadaan umum dan vital sign klien 2. beri penjelasan pada klien tentang prosedur operasi yang akan dijalaninya nanti | 1. tanda-tanda vital merupakan indicator utama terjadinya infeksi yang juga merupakan petunjuk terhadap tingkat kejadin nyeri 2. dengan teknik relaksasi dapat menambah suplai O2 dalam jaringan yang nyeri sehingga nyeri dapat berkurang, distraksi dapat mengurangi impuls nyeri yang di persepsikan oleh korteks 1. dengan mengkaji penyebab cemas klien, dapat mengetahui masalah apa yang menimpa klien sehingga perawat dapat menentukan intervensi yang akan dilakukan. 2. Pengathuan tentang tujuan operasi dapat membantu klien untuk siap menghadapi operasinya 3. dengan harapan klien merasa tidak sendiri dan ada yang memerhatikannya dan klien tidak merasa khawatir dengan jalannya operasi yang keempat 1. tanda-tanda vital merupakan indicator utama terjadinya infeksi yang juga merupakan petunjuk terhadap tingkat kejadin nyeri 2. dengan adanya pengetahuan tentang operasi klien merasa siap untuk menghadapi operasinya |
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.
Hr/Tgl/Jam | DX | Tindakan Keperawatan | Respon Hasil |
Senin 6-6-2005 09.00 09.10 Senin 6-6-2005 09.15 09.30 09.35 Senin 6-6-2005 09.45 09.55 | 1 2 3 | 1. Mengobservasi keadaa umum dan tanda-tanda vital klien 2. Mengajarkan pada klien teknik relaksasi dan distraksi 1. Mengkaji penyebab cemas klien 2. Menjelaskan peda klien tentang tujuan operasi 3. Memberi pengertian dan support mental untuk klien siap menghadapi operasinya kali ini karena operasi akan berjalan dengan lancar, serta anjurkan klien untuk tetap tenang dan tidak memikirkan jalannya operasi 1. Mengobservasi keadaan umum dan vital sign klien 2. Memberi penjelasan pada klien tentang prosedur operasi yang akan dijalaninya nanti | 1. keadaan umum sedang, kesadaran composmentis, klien merasa tenang, temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg, N 80 X/mnt, Resp. 20 X/mn. 2. klien mengikuti instruksi yang dilakukan oleh perawat 2. klien mengatakan ia cemas karena penyakitnya tidak kunjung sembuh dan ia terus dioperasi 3. klien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan oleh perawat 4. klien mengatakan merasa siap untik melakukan operasi dan tidak khawatir lagi karena ia ingin sembuh dari sakitnya 1. keadaan umum sedang, kesadaran composmentis, klien merasa tenang, temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg, N 80 X/mnt, Resp. 20 X/mn. 2. klien mengatakan merasa tenang karena operasi yang dia jalani akan dilakukan oleh dokter ahli |
5. EVALUASI KEPERAWATAN.
Tgl/Jam | DX | Perkembangan SOAP |
Senin 6-6-2005 10.00 Senin 6-6-2005 10.05 Senin 6-6-2005 10.10 | I II III | S : · Klien mengatakan masih terasa nyeri bila di tekan · Klien mengatakan merasa tenang O : · Klien tidak meringis lagi · Skala nyeri berada pada angka 1 dengan menggunakan interval skala 0-10 · keadaan umum klien sedang A : · masalah teratasi sebagian P : · Intervensi dilanjutkan ke intra operatif S : · Klien mengatakan tidak cemas lagi dan tidak khawatir lagi · Klien mengatakan siap untuk melaksanakan operasinya O : · Klien tidak cemas · Keadaan umum sedang, kesadaran composmentis, klien merasa tenang, temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg, N 80 X/mnt, Resp. 20 X/mn. A : · masalah teratasi P : · Intervensi dilanjutkan ke intra operatif S : · Klien mengatakan tidak cemas lagi dan tidak khawatir lagi · Klien mengatakan siap untuk melaksanakan operasinya O : · Klien tampak tenang A : · Masalah teratasi P : Intervensi dilanjutkan ke intra operatif |
C. INTRA OPERATIF
Klien tidur terlentang di atas meja tindakan, baju operasi dibuka, infus dipasang RL 20 tts/ mnt, kemudian klien diatur pada posisi miring kiri untuk dilakukan tindakan anestesi spinal karena tindakan yang dilakukan adalah prostatectomy jadi yang dianestesi dari bagian umbilikus kearah ekstermitas bawah. Anestesi dilakukan jam 11.45. Klien diatur pada posisi terlentang lagi, klien mengatakan kakinya terasa lemas, susah untuk diangkat. Operasi dimulai pada jam 11.50. Daerah operasi disteril dengan mengolesi betadine, memeriksa tekanan darah klien, setelah itu klien ditutup dengan duk dan yang terlihat hanya daerah operasi. Alat-alat disiapkan, karena merupakan operasi besar alat-alat yang yang digunakan juga banya antara lain : klem bengkok dan klem lurus 12 buah, 2 buah gunting, 4 pincet dua diantaranya pincet anatomis. Pisau dan gagangnya. Setelah itu dilakukan tindakan insisi sepanjang 8 cm, dilakukan dengan perlahan-lahan dan lapis demi lapis, setiap terjadi perdarahan dilakukan cesht guna menghentikan perdarahan, selanjutnya vesica urinaria dibuka dan dilakukan pemasangan dawer cateter no 24 dan irigasi no 18, selama tindakan terjadi perdarahan kurang lebih 400 cc dan klien di grojok guna menyeimbangi cairan yang keluar agar tidak terjadi shyok pada klien. setelah selesai luka ditutup kembali dengan jahitan dua lapis. Bekas operasi ditutup dengan gass steril diberi plester, duk diangkat, infus dinormalkan kembali.
1. Analisa Data
NO | SYMPTOM | ETIOLOGI | PROBLEM | ||||||||||||||||||
1 2 | DS : · Klien mengatakan kakinya terasa lemas dan tidak dapat diangkat · klien mengatakan tidak terasa nyeri pada bagian perut dan kakinya DO : · klien terbaring terlentang keadaan lemah, tertutup dengan duk · terjadi perdarahan 400 cc · vesica urinaria diangkat · pemasangan dawer cateter dan irigasi · temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg, N 80 X/mnt, Resp. 20 X/mnt · infus terpasang di grojok · insisi 8 cm DS : ------ DO : · klien terbaring terlentang keadaan lemah, tertutup dengan duk · terjadi perdarahan 400 cc · vesica urinaria diangkat · pemasangan dawer cateter dan irigasi · temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg, N 80 X/mnt, Resp. 20 X/mnt · infus terpasang di grojok · insisi 8 cm | Tindakan Opensif Terputusnya kontuinitas jaringan dan arteri
Terjadinya perdarahan
Penurunan kadar haemoglobin dalam darah
 Tekanan darah menurun Syok hipopolemik Tindakan Opensif Terputusnya kontuinitas jaringan dan arteri sepanjang 8 cm
Terjadinya perdarahan
Penurunan kadar haemoglobin dalam darah
Tekanan darah menurun Syok hipopolemi | Potensial terjadinya perdarahan Kerusakan integritas kulit |
2. Diagnosa keperawatan
a) Potensial terjadinya perdarahan b/d tindakan opensif d/d Klien mengatakan kakinya terasa lemas dan tidak dapat diangkat, klien mengatakan tidak terasa nyeri pada bagian perut dan kakinya, klien terbaring terlentang keadaan lemah, tertutup dengan duk, terjadi perdarahan 400 cc, vesica urinaria diangkat, pemasangan dawer cateter dan irigasi, temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg, N 80 X/mnt, Resp. 20 X/mnt, infus terpasang di grojok, insisi 8 cm.
b) Kerusakan integritas kulit b/d Terputusnya kontuinitas jaringan dan arteri sepanjang 8 cm d/d klien terbaring terlentang keadaan lemah, tertutup dengan duk, terjadi perdarahan 400 cc, vesica urinaria diangkat, pemasangan dawer cateter dan irigasi, temperatur : 36 , Tc 120/80 mmHg, N 80 X/mnt, Resp. 20 X/mnt, infus terpasang di grojok, insisi 8 cm.
3. Rencana Keperawatan
Hr/Tgl/Jam | DX | Tujuan | Rencana Tidakan | Rasional |
Senin 6-6-2005 11.50 Senin 6-6-2005 1150 | 1 2. | Setelah dilakukan tindakan operasi pada klien diharapkan selama operasi potensial terjadinya perdarahan tidak terjadi dengan kriteria - Tekanan darah normal - Perdarahan selama operasi kurang dari 500 cc - Tidak terjadi syok Setelah dilakukan tindakan operasi pada klien diharapkan selama operasi kerusakan integritas kulit dapat dihindari - Kulit diinsisi satu arah (rapi) - Saat operasi kulit tidak terkoyak - Jahitan rapi | 1. observasi tekanan darah klien 2. observasi jumlah perdarahan klien 3. infus di grojok 1. observasi panjang insisi dan daerah insisi 2. observasi jahitan setelah selesai tindakan. | 1. tanda-tanda vital merupakan indicator utama untuk menilai apakah terjadi perdarahan hebat yang dapat mengakibatkan syok 2. memantau dan menilai jumlah perdarahan yang keluar selama tindakan 3. guna menyeimbangi jumlah cairang yang keluar selama tindakan agar tidak terjadi syok pada klien selama tindakan operasi. 1. guna menilai apakah insisi yang dilakukan merusak jaringan yang lain dan apakah mengenai organ yang lainnya. 2. melihat apakah jahitan sesuai dengan panjang insisi dan memantau apakah ada kerusakan pada kulit. |
4. Imlpementasi Keperawatan
Hr/Tgl/Jam | DX | Tindakan Keperawatan | Respon Hasil |
Senin 6-6-2005 12.00 12.05 Senin 6-6-2005 12.10 12.35 | 1 2 | 1. observasi tekanan darah klien 2. observasi jumlah perdarahan klien 3. infus di grojok 1. observasi panjang insisi dan daerah insisi 2. observasi jahitan setelah selesai tindakan. | 1. tekanan darah klien 110/80 mmhg, klien tampak lemah seperti orang tidur. 2. perdarahan 400 cc 3. infus di grojok guna menyeimbangi cairan yang keluar selama tindakan guna tidak terjadi syok pada klien. 1. insisi dilakukan sepanjang 8 cm terlihat rapi dan satu arah, melintang, 2. jahitan sebanyak 10 buah dijahit 2 lapis terlihat rapi. |
5. Evaluasi
Tgl/Jam | DX | Perkembangan SOAP |
Senin 6-6-2005 12.40 Senin 6-6-2005 12.40 | I II | S : -------- O : · Tekanan darah klien 110/80 mmHg · Perdarahan 400 cc · Tidak terjadi syok A : · masalah teratasi P : · Intervensi dilanjutkan ke RR S : -------- O : · Insisi dilakukan satu arah melintang dan rapi · Saat operasi kulit tidak terkoyak · Jahitan pada kulit terlihat rapi A : · masalah teratasi P : Intervensi dilanjutkan ke RR |
D. POST OPERATIF
Diruang RR klien terbaring lemah, klien mengatakan kakinya terasa lemas tidak dapat diangkat, infus terpasang 20 tts/mnt, dawer cateter terpasang, irigasi terpasang, klien merasa seperti orang tidur.
1. Analisa Data
NO | SYMPTOM | ETIOLOGI | PROBLEM |
1 | DS : · Klien mengatakan kakinya terasa lemas dan tidak dapat diangkat · Klien mengatakan merasa seperti orang tidur. DO : · Klien terlihat lemah · Klien tidur terlentang dan tidak dapat mengangkat kuadua kakinya · Protap anestesi bedrest 24 jam | Pengaruh anestesi spinal | Intoleransi aktivitas |
2. Diagnosa Keperawatan
a. Intoleransi aktivitas b/d pengaruh anestesi spinal d/d Klien mengatakan kakinya terasa lemas dan tidak dapat diangkat, Klien mengatakan merasa seperti orang tidur, Klien terlihat lemah, Klien tidur terlentang dan tidak dapat mengangkat kudua kakinya, Protap anestesi bedrest 24 jam.
3. Rencana Tindakan
Hr/Tgl/Jam | DX | Tujuan | Rencana Tidakan | Rasional |
Senin 6-6-2005 12.50 | 1 | Setelah dilakukan tindakan operasi pada klien diharapkan setelah operasi intoleransi aktivitas dapat dicegah dengan kriteria : - Mempercepat pengembalian fungsi gerak dari pengaruh anestesi - Aktivitas klien terpenuhi | 1. latih klien ROM pasif dan aktif | 1. guna menghindari terjadinya intoleransi aktivitas akibat pengaruh anestesi spinel. |
4. Implementasi
Hr/Tgl/Jam | DX | Tindakan Keperawatan | Respon Hasil |
Senin 6-6-2005 12.50 | 1 | 1. Melatih klien ROM pasif dan aktif | 1. klien belum mampu untuk menggerakkan kakinya, klien masih lemah, klien mengatakan kakinya masih terasa lemas dan sulit untuk diangkat sendiri. |
5. Evaluasi
Tgl/Jam | DX | Perkembangan SOAP |
Senin 6-6-2005 13.00 | I | S : · Klien mengatakan kakinya masih terasa lemas dan nsulit untuk diangkat O : · Klien tampak lemas, · Klien tidak dapat menmgangkat kakinya · Kebutuhan aktivitas klien terpenuhi A : · masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan di ruang seruni. |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar